徐琳杨耀芳（通讯作者）金辉（复旦大学附属上海市第五人民医院200240）
【中图分类号】R969【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）37-0071-03
【摘要】目的通过审查门诊处方，分析不合理各类情况，为临床合理用药提供参考。方法随机抽取我院2010年4月～7月门诊处方5539张，进行回顾性审核，对其中不合理处方重点分析。结果不合理处方335张，占抽查处方总数的6.05%。结论我院门诊处方基本合理，但尚有问题存在；提高处方质量及加强审核处方仍是必要的。
【关键词】门诊处方用药分析不合理处方
ADrugUseAnalysisofIrrationalPrescriptionsofOutpatientClinicinOurHospital
XULin,YANGYaofang,JINHui(Shanghai5thPeople’sHospitalofFudanUniversity,Shanghai200240)
【Abstract】Objective：Throughareviewofoutpatientprescription,analyzingallkindsofirrationalsituations,providereferenceforclinicalrationaldruguse.Methods：Randomlyselect5539outpatientprescriptionsofourhospitalinrangeofApriltoJuly2010,retrospectivelyexamineandanalyzefocusonirrationalprescriptions.Results：Irrationalprescriptionsof335,accountingfor6.05%oftheprescriptionspotchecks.Conclusions：Theoutpatientprescriptionsinourhospitalisbasicallyrational,buttherearestillproblems;improvethequalityofprescriptionsandstrengthenprescriptionexaminationisstillnecessary.
【Keywords】outpatientprescriptionAnalysisofdruguseIrrationalPrescriptions
处方是执业医师在诊疗活动中为某一患者开具的医疗文书，并作为患者用药的凭证，处方的合理与否直接关系到医疗效果。按不合理处方使用药品，不仅达不到预期的治疗效果，反而会导致药物滥用、诱发药害、加重患者负担甚至威胁生命。处方分析是了解临床用药情况，促进临床合理用药的有效手段。
1资料与方法
随机抽取我院2010年4月～7月门诊处方5539张,按卫生部2010年3月4日公布的《医院处方点评管理规范（试行）》的要求，根据《处方管理办法》（2007年5月1日施行）、《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）、《关于进一步加强中药注射剂生产和临床使用管理的通知》（卫医政发〔2008〕71号）以及药品说明书等，对其中不合理处方进行重点评价。
2抽查结果
5539张处方中，不合理处方335张，占抽查总数的6.05%。按照《医院处方点评管理规范》的要求将不合理处方分为不规范处方、用药不适宜处方和超常处方。不合理处方分类汇总见表1。
表1不合理处方分类汇总
3不合理处方分析
3.1不规范处方
3.1.1用法用量含糊不清《处方管理办法》规定：“书写药品用法、用量要准确规范，不得使用‘遵医嘱’、‘自用’等含糊不清字句”。而且我院实行电子处方后，患者主要参照配方单用药，如用法用量书写不明确，很可能导致其自行随意服药，从而影响药效，更可因药物过量而中毒。
3.1.2临床诊断不全原本是看某一疾病的患者，在诊疗时要求另外开具一些自己所需的药品，而临床诊断又未体现这一点。如诊断为室性心律失常，医生不仅开了参松养心胶囊，还开了羚贝止咳糖浆。
3.1.3单张处方用药超5种药物不仅能治疗疾病，也可能带来多种不良反应（ADR）。尤其是多药合用时，甚至会出现单方用药不会产生的不良反应，给患者造成极大的伤害。美国的一项调查结果显示:当住院患者每日服用的药物品种数从0～5种增加到6～10种时，ADR发生率也从3.5%升高至l0%，当药物品种数上升为11～15种时，ADR发生率陡升至28.0%[1]。由此可见，超过5种药物联用时，不良反应发生率急剧上升。因此，医生应将每张处方控制在5种药物以内，这既是对患者负责，也是对自己的诊疗行为负责。
3.1.4特殊病种需延长处方用量时未注明理由无理由地超量开具药品，将不利于医师根据患者的各项生理指标和检查结果及时调整用药频次和用药剂量；发生药品不良反应时，还有可能导致大量退药，造成医疗资源的浪费。
3.1.5未按规定开具抗菌药物正确合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或减缓细菌耐药性发生的关键。其判断标准在于有无指征应用抗菌药物以及选用的品种及给药方案是否合理。调查发现我院抗菌药物使用尚有不合理之处：如①诊断为月经失调，口服头孢地尼胶囊。月经失调未必由细菌感染引起，凭经验以抗菌药物治疗则达不到预期效果并可能延误病情；②感冒病人静脉滴注左氧氟沙星。一般感冒多为病毒性感染，不宜给予抗菌药物，因其对病毒感染无效，反会增加毒副作用。首要措施是对症治疗，包括充分休息、补充水分、退热及保持呼吸道通畅等。药物治疗以减轻相关症状、抗病毒为主；③人流术后使用头孢克肟胶囊预防感染。妇科手术的围手术期预防用药应使用第一第二代头孢菌素、头孢曲松或头孢噻肟，而头孢克肟属第三代头孢菌素，抗生素选用起点过高，在达到同样预防目的的情况下增加了处方费用，加重了患者的经济负担。
3.2用药不适宜处方
3.2.1适应症不适宜如某婴儿诊断为腹泻，开具安乃近注射液，安乃近属解热镇痛及非甾体抗炎镇痛药，用于高热时的解热，也可用于头痛、偏头痛、肌肉痛、关节痛和痛经等，但不用于腹泻。当腹泻并伴有高热时，才可应用。可能的情况是患儿确有高热但医生并未体现在处方诊断中。
3.2.2遴选药品不适宜如1例诊断为原发性高血压的老年患者，处方为左旋氨氯地平片、复方甘草口服溶液、盐酸氟桂利嗪胶囊和厄贝沙坦片。左旋氨氯地平属钙通道阻断剂，阻滞心肌和血管平滑肌细胞外钙离子内流，从而舒张血管平滑肌，起到抗高血压作用。氟桂利嗪同属钙通道阻断剂，可防止因缺血等原因导致的细胞内病理性钙超载而造成的细胞损害，缓解血管痉挛。两者合用可使钙通道阻断作用增强，可能导致外周血管过度扩张，引起过度低血压。故氟桂利嗪不应与左旋氨氯地平合用，选用其他类型的降压药更为理想。此外，复方甘草口服溶液中含有甘草流浸膏，而甘草中的甘草甜素和甘草次酸具有皮质激素样抗炎抗变态反应作用，能阻止组胺等活性物质的释放，降低活性因子的反应性，抑制抗体生成[2]，但长期、大剂量应用，因其弱皮质激素样作用，可能会导致水钠潴留和低血钾的假性醛固酮增多、高血压和心脏损害，应引起临床医师的注意。又如1例诊断为带状疱疹的病人，外用复方酮康唑软膏。复方酮康唑软膏主要用于皮肤浅表真菌感染，而带状疱疹由病毒引起，根据说明书，病毒性感染如疱疹、水痘等应禁用此药物。
3.2.3用法用量不适宜主要是个别医生没有很好地掌握药物特点，以致给药方法不当。比如将阿奇霉素颗粒1日用量分2次口服，实际上阿奇霉素作为一种长效药物，每天只需使用一次。口服或静脉滴注阿奇霉素后，其血药半衰期长达35～48小时，使得阿奇霉素在停药的72小时内仍然能够保持最小有效抑菌浓度。近年临床在使用阿奇霉素治疗支原体肺炎时，常采用给药3天停药4天，再给药3天的序贯疗法[3]。每日1次服药及短时间用药可增加患者服药的依从性，并减少不良反应发生的可能性。又如儿科门诊静脉单次给予头孢呋辛一日用量而非分次给予。头孢呋辛消除速度快，半衰期短，属时间依赖型抗生素，其杀菌效果主要取决于血药浓度超过最低抑菌浓度的时间，根据其药动学参数，一日用药总量应分3～4次给予，以维持稳定的血药浓度，达到更好的疗效。故重度感染应严格按照一日多次的频率给药，轻中度感染则可口服给药或采用注射给药与口服给药相结合的方案。
3.2.4溶媒不当红花注射液20ml和0.9%氯化钠注射液250ml配伍使用，不符合说明书以5%～10%葡萄糖注射液稀释的要求。张慧兰等[4]对红花注射液与0.9%氯化钠注射液和5%葡萄糖注射液两种输液配伍的稳定性做了研究，结果显示24h内两种配伍溶液的有效成分含量和PH值无明显差异，微粒数随红花注射液剂量的增加和时间的延长都显著增加，但两者无显著差异。然而由于中药注射剂组成成分的复杂性以及其所用药材本身的质量不稳定造成的中药注射剂质量的不稳定性，如不按说明书推荐选择溶媒，将大大增加发生潜在不良反应的风险。依据《关于进一步加强中药注射剂生产和临床使用管理的通知》（卫医政发〔2008〕71号）要求，我们应严格掌握中药注射剂的用法用量及疗程，按照药品说明书推荐剂量、调配要求、给药速度、疗程等使用中药注射剂。
3.2.5重复给药①某些内科医生将酚麻美敏片与愈美甲麻敏糖浆合用，显然并未明了两药的组成成分。酚麻美敏片为复方制剂，每片含对乙酰氨基酚325mg、盐酸伪麻黄碱30mg、氢溴酸右美沙芬15mg和马来酸氯苯那敏2mg。愈美甲麻敏糖浆用于感冒或急性支气管炎等疾病引起的咳嗽、痰多，每10m1含有愈创木酚甘油醚60mg、盐酸甲基麻黄碱12mg、氢溴酸右美沙芬18mg和马来酸氯苯那敏1.2mg。可见两药有部分组分重复。其中氢溴酸右美沙芬通过抑制延脑的咳嗽中枢而产生镇咳作用；马来酸氯苯那敏既能拮抗H1受体从而对抗组胺的过敏效应，也具有明显的中枢抑制作用。两药合用使氢溴酸右美沙芬和马来酸氯苯那敏剂量过大，按说明书提示，可能会造成中枢过度抑制，导致神智不清、呼吸抑制甚至呼吸衰竭，应避免重复给药。②以5-单硝酸异山梨酯缓释片合并硝酸异山梨酯片治疗冠心病。5-单硝酸异山梨酯是硝酸异山梨酯体内代谢后的主要代谢物，能释放一氧化氮（NO），激活鸟苷酸环化酶，使平滑肌细胞内的环鸟苷酸（cGMP）增多，从而松弛血管平滑肌使外周动静脉扩张。研究发现持续应用硝酸酯类药物易产生耐受，即对血管平滑肌细胞的舒张作用逐渐减弱，并可增加血管内自由基的生成，导致一氧化碳合酶受损，产生明显的内皮功能损害[5][6]。因两药合用增加了硝酸酯类药物的给药剂量和给药次数，长期服用将提前出现耐受，并损伤血管内皮，影响预后。故采用间歇给药法，或合并应用一些药物如：巯基药物、肼屈嗪、氧自由基清除剂等会是更好的选择。
3.3超常处方主要为无适应症用药。如慢性胃炎口服富马酸比索洛尔片；失眠开具麻仁丸；尿毒症使用雷贝拉唑钠肠溶片等，适应症与药品完全对不上号，这往往是医生在未诊断疾病的情况下应病人要求为其开具备用药品，随意输入适应症的结果。
3.4其他不合理处方有一部分处方的不合理之处，让人一望而知不是出于医生用药的本意，而是疏忽大意错输处方信息造成的。主要有用药途径错误，如“静滴”错输为“口服”，“外用”错输为“口服”等；用法用量输入错误，例如将胃力康颗粒正确的用法用量“每日3次，每次1包”错输为“每日3次，每次10包”。我院门诊已使用电子处方，平日医生工作比较繁忙，电脑输入差错时有发生，但是我们不应该放任这类差错，医生在完成处方前应仔细核对无误后方可发送，药师审核发药时须正确掌握药品的使用方法，确保患者的用药安全，防止药源性疾病产生。
4讨论
本次调查结果提示我院目前处方的规范性和用药的适宜性仍存在着一些缺陷和不足，究其原因可归结为以下几点，我们应当积极采取行之有效的措施提高处方质量：
4.1医生对处方的重要性认识不足，存在“重治疗行为，轻处方书写”的误区，开具处方时缺乏谨慎负责的态度；部分医生缺乏对药品组成成分、适应症、用法用量、药代动力学、药物相互作用、配伍禁忌、不良反应等的全面了解，盲目经验用药。医院应加强医务人员对《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等的学习，以及有关医疗风险方面的教育，提高医生对处方重要性的认识，增强医生责任感，做到慎重用药，安全、有效、经济地用药。与此同时，医生要不断更新和提高自己的药学知识，尤其是在新药品种层出不穷的今天，更应全面掌握药物的作用机理、不良反应及药物相互作用等，防止因药物滥用导致药源性疾病发生。
4.2药师对不合理处方的把关力度不够。随着新医疗改革后我院门诊量的不断增长，使窗口发药量也随之增加，为减少患者等候时间，药师加快了审方、校对的速度，而忽视了对患者的用药交代；当遇到不合理处方需退回医生修改时造成病人往返，使满意度下降，基于以上原因药师发药时往往以不发错药和正确交待用法用量为主，而无暇顾及用药合理性的审核及与医生的沟通。因此在人员允许的情况下应积极筹备增开窗口，给发药人员充足的审核时间来降低差错率，提高病人满意度。药师应严格把关，发现问题处方坚决退回医生修改。此外，由于药师专业理论知识的不足，不能及时发现不合理用药现象。为此，我院药剂部门应加强药物合理使用相关知识的培训，包括对新进职工的岗前培训也应落到实处，全面提升药剂人员业务素质和专业知识，切实提高审方能力。
4.3监督和制约机制不全，缺乏对不合理用药现象的干预。药房应落实错误处方登记制度使其不仅仅成为一纸空文，对医师开写的错误处方登记在册，并定期上报相关职能科室，责令更正；按处方点评制度每月抽查处方进行点评，督促临床医师合理用药；充分利用我院已有的《药讯》一刊，向医生宣传药品知识，促进双向沟通,共同提高处方质量。此外，建议在我院目前已有的不合理用药监测软件的基础上加以改进，加入处方规范性方面的警示，并定期更新药品信息，而且不仅仅局限于药房系统，还应嵌入医生工作站的电脑系统，这样一方面可提醒医师，阻止不合理处方的开出，另一方面可辅助药师纠正不合理用药处方，使患者用药安全得到保障。
总之，处方质量直接关系到患者的疾病治疗效果与用药安全。处方的不规范书写，可能导致处方调剂错误，妨碍药师对处方用药的合理性做出正确判断；处方用药的不适宜使不良反应增加，不仅影响临床效果，甚至会导致医疗事故的发生。通过对处方的分析，了解临床用药的现状和存在的问题处方，有针对性地杜绝不规范处方、用药不适宜处方及超常处方，以期纠正不合理用药现象。医院应高度重视处方质量，将处方质控作为提高医疗质量的一个环节，纳入到医疗质量管理的日常工作中来。
参考文献
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