李俊周东红张伟（南京市中医院麻醉科江苏南京210001）
【中图分类号】R735【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）48-0232-03
【摘要】目的观察右美托咪定（Dexmedetomidine，Dex）对腹腔镜大肠癌术后恢复和麻醉并发症的影响。方法选择60例ASAI～II级腹腔镜大肠癌手术病人，随机分为两组，右美托咪定组（D组）和生理盐水组（N组）。D组予Dex1ug/kg泵注10min，N组予等量生理盐水，随后常规诱导插管，术中全凭静脉麻醉（TIVA），D组术中给予Dex0.2ug/kg/h，N组予等量生理盐水，术中开始关腹即停止给Dex和生理盐水。术后观察睁眼时间，拔管时间、离室时间，并记录支持自停药至离室有无寒战和恶心呕吐。结果两组睁眼时间，拔管时间，离室时间差异无统计学意义，D组寒战和恶心呕吐发生率显著低于N组，有统计学意义。结论Dex可以降低麻醉恢复期寒战和恶心呕吐发生率，不延迟苏醒时间。
【关键词】右美托咪定全凭静脉麻醉腹腔镜大肠癌手术
右美托咪定是一种新型的α2肾上腺素能受体激动剂，是美托咪定的右旋异构体，它的α2:α1肾上腺素能受体结合的比例约为1600：1。腹腔镜微创手术是快速康复外科最常用的手术方式，具有创伤小恢复快并发症少等明显优势，但长时间的CO2气腹会影响术后苏醒质量，增加术后恶心呕吐及寒战的发生率。右旋美托咪定镇静镇痛抗焦虑，能抑制交感神经，具有稳定血流动力学、抑制应激反应、减少麻醉剂及其他镇静药物用量等作用。本文旨在观察Dex对对腹腔镜大肠癌术后恢复和麻醉并发症的影响。
1材料与方法
1.1一般资料
本研究经过医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。选择2009年9月至2011年9月期间实施腹腔镜大肠癌手术病人60例，手术类型包括腹腔镜Miles术和Dixon术。所有患者无精神障碍，无内分泌疾病，无明显实验室检查异常和重要器官功能障碍，无服用肾上腺受体阻滞留剂者，ASAI～II级，年龄39～65岁，随机分为两组：右美托咪定组（D组）30例，男16例，女14例，生理盐水组（N组）30例，男15例，女15例。
1.2麻醉方法
入室后常规检测ECG.SPO2NIBPHR，面罩吸氧，开放上肢静脉，桡动脉穿刺测压，静脉输注5ml/kg130/0.4羟乙基淀粉，D组予Dex1ug/kg泵注10min，N组予等量生理盐水，依次静脉注射咪达唑仑0.05-0.1mg/kg芬太尼3-5ug/kg异丙酚0.5-2mg/kg爱可松0.6mg/kg进行麻醉诱导，泰美科直接喉镜下气管插管，连接philip监护仪监测ETCO2呼末二氧化碳。术中瑞芬太尼0.15ug/kg/min异丙酚4-8mg/kg/h爱可松0.4mg/kg/h，D组予Dex0.2ug/kg/h，N组予等量生理盐水，开始关腹即停止给Dex和生理盐水，同时静脉注射帕瑞昔布钠40mg，手术结束后停止所有药物的注入，继续监护记录。
1.3观察指标
1）睁眼时间停用所有麻醉药物到患者睁眼的时间；2）拔管时间停用所有麻醉药物到患者拔出气管插管的时间；3）离室时间停用所有麻醉药物到患者送出手术室的时间；4）记录停用所有麻醉药物到出室期间有无恶心呕吐；5）记录停用所有麻醉药物到出室期间有无寒战。
1.4统计分析
计量数据采用均数±标准差表示，计数资料采用率表示，组内比较采用重复测量资料的方差分析，同时间点组间比较采用t检验，计数资料采用卡方检验，检验结果以P<0.05为差异有统计意义。数据采用SPSS11.5统计分析软件进行数据处理。
2结果
2.1两组患者睁眼时间，拔管时间，离室时间比较，无统计学差异。
2.2两组患者寒战和恶心呕吐有统计学差异(P<0.05)。
表1两组病人睁眼时间，拔管时间，离室时间比较
表3两组病人术后恶心呕吐比较
3讨论
大量研究表明[1]，Dex能提供稳定的呼吸状态，对pH值和PaO2无明显影响，静息分钟通气量不变或仅轻度减少，表现为潮气量减少，而呼吸频率几乎无变化。静脉输注推荐剂量时，患者的PaO2、SpO2、PetCO2均无明显变化。有3例个案报道[2]指出，即使Dex的使用剂量达到推荐剂量的10～15倍，在吸入空气的条件下，仍能维持患者的呼吸动力，其SpO2及PaCO2仍能维持在正常范围内。Ebert等[3]对健康志愿者进行研究，测量他们在使用不同剂量Dex时的SpO2、PaCO2及CO2反应曲线，他们发现在Dex剂量为1或2pg／kg时，PaCO2与基础值相比明显升高，在给药后10min时达到最大效应，且此效应分别维持60和105min。剂量为2.0pg／kg时，分钟通气量显著下降，CO2反应曲线也有显著变化。他们认为分钟通气量的减少主要是由于潮气量的减少，而呼吸频率的降低对其影响较小。偶有阻塞性通气障碍的发生导致氧饱和度下降，但所有患者呼吸室内空气仍能维持平均氧饱和度>95％。Bhana等[4]也发现，大剂量输注Dex或快速给予负荷剂量(输注时间<2min)时易发生呼吸暂停、轻度低氧血症等不良反应，可能与其镇静作用有关[5]。Venn等[6]研究发现，尽管Dex的半衰期为2h，但由于其对呼吸功能的影响很小，停用后不久即能拔管。Dex的独特之处在于：镇静时只有轻度、功能性的认知减退，能提供稳定的呼吸功能，且撤机拔管前无需特殊的停药期，所有停用Dex后不久拔管的患者，均未发生呼吸不良事件。本研究发现术中给予小剂量Dex0.2ug/kg/h开始关腹即停药，不影响麻醉苏醒，而且生命体征平稳，苏醒质量更高。
术后恶心呕吐（PONV）是术后的常见并发症，可能和CO2气腹，腹腔膨胀腹腔压力增高继而引起颅内压增高，兴奋呕吐中枢，高碳酸血症直接作用于延髓催吐化学感受区，气腹直接刺激膈肌另一方面刺激胃肠道的机械性呕吐感受器迷走兴奋诱发呕吐有关。[7]本实验中D组（3.3%）PONV发生率明显低于N组（23.3%）Dex有兴奋a2，可有脊髓水平的镇痛作用可以明显减少术中和术后的阿片类药物的用量，可减低交感张力，减少儿茶酚胺的释放，从而减轻恶心呕吐的发生率。
寒战是术后的常见并发症，多由于手术室空调及保暖条件的限制，术中一过性的低体温，CO2气腹引起的高碳酸血症，麻醉药物引起的血管扩张，热量散失，疼痛刺激，以及低氧、手术应激等。本实验中D组（10%）PONV发生率明显低于N组（33.3%）可能和a2激动剂作用于中枢蓝斑核，也可能通过抑制去甲肾上腺素，减弱了视交叉前的的下丘脑部分对寒战中枢的抑制性控制，甚至可能通过一些未知的机理发挥作用。[8]
综上所述本实验所用剂量的Dex可以有效减少恶心呕吐及寒战的并发症，不影响病人的麻醉苏醒时间，是安全有效有积极临床意义的。
参考文献
[1]JalowieckiP，RudnerR，GonciarzM，eta1．SoleuseofDexmedetomidinehaslimitedutilityforconscioussedationduringoutpatientcolonoscopy．Anesthesiology，2005，103：269—273．
[2]RamsayMA.LutermanDI．Dexmedetomidineasatotalintravenousanestheticagent．Anesthesiology，2004，101：787—790．
[3]EbertTJ，HaLLJE，BarneyJA，eta1．TheeffectsofincreasingplasmaconcentrationsofDexmedetomidineinhumans．Anesthesiology，2000，93：382—394．
[4]BhanaN.GoaKL，McClellanKJ．Dexmedetomidine．Drugs，2000，59：263—270．
[5]KaygusuzK，GokceG-GursoyS．eta1．AcomparisonofsedationwithDexmedetomidineorpropofolduringshockwavelithotripsy：arandomizedcontrolledtrial．AnesthAnalg，2008，106：114—119．
[6]VennRM，KarolMD．GroundsRM．PharmacokineticsofDexmedetomidineinfusionsforsedationofpostoperativepatientsrequiringintensivecaret．BrJAnaesth，2002，88：669—675．
[7]薛小飞，姚英民，郭成.等腹腔镜胆囊切除术后恶心呕吐的原因分析陕西医学杂志，2009,38（2）：208-209.
[8]AlfonsiP.postanaestheticshixering:epidemiology,pathophysoilogy,andapproachestopreventionandmanagement.drugs,2001,61(15):2093-2205.