李军王洁高松韩素珍（黑龙江省医院150001）
【中图分类号】R770.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）26-0218-02
【摘要】目的探讨羊膜应用于定量滤过性小梁切除术的方法和疗效。方法将102例（150只眼）原发性青光眼随机分为A、B、C组，每组均为50只眼，A组行小梁切除术联合羊膜植入及调整缝线；B组行小梁切除联合MMC及调整缝线（定量滤过小梁切除术）；C组行小梁切除术联合MMC，羊膜植入及调整缝线，观察术后眼压、视力、滤过泡、前房、眼底等。结果随访1年，手术成功率A组为82％，B组为94％，C组为96％，C组与A组对比有显著差异C组与B组对比无显著差异，早期结膜伤口渗漏、回退、薄壁滤泡、低眼压、浅前房等并发症，C、A两组较B组显著减少。结论C组方法具有A、B两组的优点，又预防了他们的缺点，既有较高成功率，又有较低的并发症发生率。
【关键词】小梁切除术丝裂霉素C羊膜
常规小梁切除术失败率为10％－30％，主要原因为术后早期超滤过引起低眼压，浅前房及相关并发症，术后晚期术区瘢痕化使手术失败，为减轻瘢痕，现经常使用丝裂霉素（MMC）但更易引起滤过过强，导致一系列严重并发症，为此，我们设计了定量滤过小梁切除术[1]，即术中使用MMC抑制瘢痕，同时应用可调解缝线相对紧密缝合巩膜瓣，术后数周内拆除缝线以提供合适安全的滤过，达到定量滤过的目的，效果良好。为进一步完善该技术，我们将羊膜应用于该技术中，随机对照评价该方法的疗效。
1资料与方法
1.l一般资料选择2002－2005年诊断为原发性青光眼需行眼外引流术的住院患者102例，（150只眼），其中男性40例。（59眼），女性62例（91眼），年龄40－78岁（52.98±11.01）岁，随机分为A组：小梁切除联合羊膜植平均及调整缝线组35例（50眼）。B组：小梁切除联合MMC及调整缝线（定量滤过小梁切除术）30例（50眼）。C组：小梁切除联合MMC、羊膜植人及调整缝线37例（50眼）。3组病人术前临床参数比较，差异均无显著性，见表1。
表13组术前临床参数比较
1.2手术方法A组：穹窿部为基底结膜瓣切口长5mm－6mm，结膜瓣的分离范围尽量大，3mm×2mm，1/2层厚巩膜瓣，前房穿刺，切除1.5mm×1mm小梁组织，虹膜周切，将羊膜修成12mm×8mm的长方形，植入术腔，前缘位于巩膜瓣下小梁切口后，常规缝合巩膜瓣1针，进针顺序为羊膜、巩膜床、巩膜瓣、使部分羊膜位于巩膜层间，其余作较紧的可拆除缝线1－2针，将可拆除线留在侧上方球结膜外长约15mm缝合顺序为巩膜瓣、羊膜、巩膜床。巩膜瓣缝毕后，以由前房穿刺口注水，外溢较缓慢为准，铺平羊膜缝合结膜切口。B组：巩膜瓣完成后，按常规置MMC片（0.3mg/ml）于巩膜瓣下2min－2.5min，用100ml平衡盐水冲洗术区，不植入羊膜，可调整线缝合巩膜瓣。C组：置MMC片（0.3mg/ml）于结膜瓣下，尽量远离巩膜瓣区，上方放于穹窿部，两侧亦尽量远离术区1.5min－2min后取出冲洗，同A组方法植入羊膜，并缝合巩膜瓣。以上3组术后7－21天择机拆除缝线。
1.3羊膜制备及保存无菌操作取HBsAg、衣原体HIV及梅毒阴性的健康孕妇剖宫产所获羊膜，生理盐水冲洗干净后，用抗生素（青霉素、链霉素、二性霉素B）溶液浸泡20min，置入无水无菌甘油。冷冻保存24h后，细菌培养阴性者即可使用，使用时用生理盐水冲去甘油，注人4000u/ml庆大霉素BSS液中，复水30ndn后使用。
1.4术后检查术后1周每日检查滤过泡、前房、眼底、测量眼压、视力，以后每周检查二次，1个月后每月检查1次，按SPaeth分类[2]，区分术后浅前房，同样按Spaeth方法确定术后视力下降标准，滤泡按kronfeld分类，Ⅱ型为功能滤过泡，随访12个月。
2结果
术后1年复诊时，未用药眼压为6－21mmHg定为手术成功。A组成功41眼，成功率82％；B组成功47眼，成功率94%；C组成功48眼，成功率96％。各组间对比C组与A组有显著差异，X2＝4.50，P＜0.05；C组与B组对比X2＝0.21，P＞0.5无显著差异；A组虽低于B组，但X2＝3.4，P＞0.05无显著差异。功能性滤过泡A组42眼（84%），B组47眼（97%），C组49眼（98%），统计学处理同成功率。
2.1眼压变化术后3组眼压比较见表2，术后1周、1月3组无显著差异，术后1年C组与A组对比P＜0.01，B组与A组对比P＜0.05，有显著差异,C组与B组对比无显著差异。
表2术后眼压（mmHg、x±s）
2.2与调整缝线有关数据A组中2眼术后眼压11mmHg以下未拆线，另48眼分别于7-14天（8.12±2.01天）拆除可调整缝线l－2线，眼压下降5－11mmHg（6.89±2.78mmHg）。B组中5眼眼压在11mmHg以下，未拆线，另45眼分别于术后10-21天（15.68±5.39天）拆线1-2条，眼压下降6－21mmHg（8.91±5.54mmHg），C组中7眼眼压11mmHg以下，未拆线，另43眼分别于术后14-21天（15.89±4.67天）拆线l－2条，眼压下降5－22mmHg（8.78±5.67mmHg）。
2.3并发症，见表3。
表3术后并发症
前4项经X2检验，C组与B组比较P＜0.05有显著差异，C组与A组比较P＞0.05无显著差异，A与B组比较P＜0.05有显著差异，第5项A与B、C三组无显著差异，第6项A与B人两组比较有显著差异，而B、C两组差异无显著性。
3讨论
小梁切除术由Cairns[3]于1968年首先应用于临床。失败率为15％-30％，术区瘢痕化是失败的主要原因。Chen[4]等于1983年将MMC用于小梁切除术后，MMC由于其显著的抗瘢痕，促进滤泡形成的作用，使小梁切除的成功率升至90％左右，但由于使用MMC后常使早期超滤过引起如浅前房、脉络膜脱离、黄斑水肿、视力下降、伤口渗漏、薄壁滤泡等并发症，严重影响了术后效果，影响了MMC的广范使用，它只被限制用于一些难治性青光眼，对于一般类型青光眼不主张使用，这些青光眼因此失去了抗瘢痕化的机会，其中一些青光眼术后复发，而使原发青光眼转为难治性青光眼，所以应该十分重视青光眼的首次手术效果，由此我们提出了“定量滤过性小梁切除术”技术-B组方法，即术中应用抗代谢药（MMC）有效抑制滤过区的瘢痕，形成良好的滤过，同时术中相对紧密的巩膜瓣缝合，使术后较快恢复和维持正常的前房深度，防止术后早期超滤过、低眼压而引起的并发症，术后数周内通过控制巩膜瓣缝线的松解时间和数目，以提供合适的、安全的房水流出量，达到定量手术的目的。该技术临床应用后效果良好，虽然该方法术后低眼压、浅前房、视力下降、黄斑水肿等并发症已明显减少，但术后早期结膜伤口渗漏、结膜回退，薄壁滤泡仍可见发生，前者可致早期低眼压，晚期滤泡形成不良而眼压升高。B组失败3眼均为早期伤口渗漏。而结膜回退又易形成薄壁滤泡，薄壁滤泡是长期低眼压、眼内炎等严重并发症的主要原因，为进一步改良定量滤过小梁切除术，在羊膜已广泛应用于眼表疾病的条件下，我们设计了该技术，为了减少青光眼类型对本研究的影响，同时为使本研究更具实用性及广泛性，我们选择了占青光眼绝大多数的原发青光眼，通过A、B、C3组进行对比观察，A组术中单纯植人羊膜，B组术中按常规应用MMC，C组术中尽量远离术区处使用MMC，并植人羊膜，3组均使用调解缝线。羊膜作为治疗眼表疾病的常用材料，具有促进上皮化生，减轻炎症反应、抑制纤维组织增生和新生血管形成，并且在溶解过程中仍能发挥抗炎及抗微生物作用，它植于眼表的存在时间为2周-1月，我们使用保存羊膜不表达人类白细胞抗原，不发生术后排斥反应，较安全。Funiishina［5］曾将羊膜应用于难治性青光眼，效果良好，术后1周到1月，A、B、C3组眼压无统计学差异，手术成功率对比A与C有显著差异，B与C无显著差异，A（82％）与B（94％）相比成功率低，但无统计学差异，原因是A组只植入羊膜，未使用MMC，但羊膜一般在一月内吸收，部分术眼术区仍可瘢痕化而失败，而使用MMC的B、C两组则成功率高。
并发症：早期伤口渗漏、结膜回退、薄壁滤泡，眼压＜6mmHg等，C、A两组同B组对比有显著差异，而C与A两组之间无统计学差异，因为B组的MMC棉片离伤口较近，易影响伤口愈合，而C组植入了羊膜，所以MMC棉片可以放在尽量远离巩膜瓣区的部位，因为在巩膜瓣区及周围铺上羊膜后，可同样抑制粘连，二者共同作用，使C组充分抑制摊痕，在术区形成良好的较大范围的滤过，同时由于MMC远离巩膜瓣区，对伤口的愈合、对巩膜瓣及其表面的结膜影响较小，使伤口渗漏及薄壁滤过泡的发生率明显降低，羊膜作为抗癫痕化作用的有效补充，减少了MMC的作用时间，也降低了其毒副作用，C组方法同时具有A、B两组方法的优点，而又充分预防了他们的缺点，使C组具有B组较高的手术成功率又有A组较低的并发症发生率，这样可扩大MMC的使用范围，用于原发青光眼，使其抗搬痕的特点得到安全的利用。
技术要点：（1）拆线时机，应避免拆线过早而使滤过过强，这样既易发生低眼压、浅前房，又使伤口不易愈合而发生渗漏，A组应在7-14天，B、C组应在10－21天内拆线，21日以后一般较难拆线，易拉断，拆线后可轻按摩眼球而增强松解作用，为防止滤过过强，每次只拆一线。（2）松解缝线方法，参考《定量滤过小梁切除术》[1]，留在结膜外的线长应为15mm以上，以免其滑入结膜下，巩膜瓣处的线结留线也应稍长，以免眼压升高时线结自行崩开，而失去作用，缝合巩膜瓣同时缝合羊膜，既可固定羊膜，又使羊膜位于巩膜层问，利于抗粘连。（3）分离结膜瓣时应范围较大，这样MMC片可以尽量远离巩膜瓣区，同时可将羊膜平铺成较大范围使滤过区较大，形成较弥散的滤过泡，使降压效果良好，又避免了滤过范围较小，滤泡局部压力较大而易形成薄壁滤泡。
参考文献
[1]张骜坤，陶源，王玉国等.定量滤过性小梁切除术.2002,11（6）：350-353.
[2]SpaethGL.OphthalmicsurgeryprinciplesandpracticePhiladelphia:Saunders,1982,346-347.
[3]CaimsJE.Trabeculectomy:Preliminaryreportofanewmethod.AmJOphthalmol,1986,66:673-675.