（云南省传染病专科医院感染二科云南昆明650301）
【中图分类号】R512.91【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2017）08-0117-03
艾滋病即获得性免疫缺陷综合征(acquiredim-munodeficiencysyndrome，AIDS)的简称，是人类免疫缺陷病毒(即艾滋病病毒，HIV)特异性地破坏辅助性T淋巴细胞，造成机体细胞免疫功能严重受损，从而发生机会性感染和恶性肿瘤等一系列临床表现的综合征。由于此类患者伴有严重免疫缺陷，化疗方案的选择及剂量要非常谨慎，同时患者在化疗过程中容易出现骨髓抑制，并发败血症，病情凶险，治疗难度大，因此合理选择治疗药物可以减轻骨髓抑制及减少化疗并发症发生。本文报道1例我科收治的艾滋病合并NK/T淋巴瘤诊治过程。
1.病例资料
1.1病史
患者男性，32岁，未婚，因“确诊艾滋病8月，左侧鼻腔肿痛8月，破溃2月，确诊NK/T淋巴瘤10余天”于2014年10月25日入住我科。患者2014年2月昆明市CDC行HIV抗体阳性，CD4+T淋巴细胞20cells/μl，随后开始AZT+3TC+EFV抗病毒治疗（HAART）。患者2014年2月底开始出现左侧鼻腔肿痛，6个月后出现鼻腔破溃，2014年10月14日因鼻腔阻塞明显，在昆明医科大学第一附属医院行鼻腔组织活检，免疫组化为CD56+、CD4+、CD8-、Lys+、Ki-67+，GrB+、CD79a-，支持NK/T淋巴瘤，鼻型。为进一步化疗到我科就诊收住院。入院查体：T36.5℃，P80次/分，R20次/分，BP90/60mmHg，一般情况可，神志清楚，皮肤巩膜无黄染，左侧鼻腔可见1×1cm大小破溃，左侧鼻唇沟可见3×2cm破溃，可见黄色分泌物，可以闻及恶臭味，破溃表面形态不规则，部分皮肤红肿。口腔粘膜光滑，咽后壁无明显异常，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，腹平软，肝脾未触及肿大，双下肢无浮肿。见图1。
图1图2
1.2实验室检查
血常规检查WBC6.40*109/L，HGB96g/L，PLT350*109/L，NEUT5.31*109/L，网织红细胞计数为0.010。肝功：总胆红素7.5μmol/L、丙氨酸氨基转移酶21U/L、天冬氨酸氨基转移酶40U/L、白蛋白41.5g/L、乳酸脱氢酶540U/L，肾功：肌酐64μmol/L、尿素2.8mmol/L、尿酸139μmol/L，免疫球蛋白阴性，CD4+T淋巴细胞102cells/μl。
1.3影像学表现
超声检查：双侧颈部多发肿大淋巴结，最大约1.2×0.6cm。颅脑CT检查未见占位，肺部CT检查双肺纹理增多，肺内未见明确实质性病灶。腹部CT平扫及增强检查肝右叶散在病灶，胆囊、胰腺、双肾、前列腺未见异常。鼻咽部CT检查左侧鼻道、筛窦内病灶，左侧上颌窦内壁部分骨质破坏。见图3。
图3图4
1.4病理
昆明医科大学第一附属医院鼻腔组织活检，免疫组化为CD56+、CD4+、CD8-、Lys+、Ki-67+，GrB+、CD79a-，支持NK/T淋巴瘤，鼻型。
1.5治疗
继续HAART，将方案更换为TDF+3TC+EFV，给予保肝、营养支持等对症治疗，培门冬酶2625U，D1；吉西他滨1.6g，D1，米托蒽醌10mg，D1-D3；地塞米松注射液40mg，D1-D4的方案化疗，同时给别嘌呤醇碱化尿液、奥美拉唑抑酸等支持治疗。化疗1周期后间隙第二天患者出现骨髓抑制，导致粒细胞缺乏，血常规检查最低WBC0.41×109/L，N0.02×109/L，同时出现发热，体温39.2℃，给予粒细胞刺激因子升白细胞治疗并加用亚胺培南西司他丁钠抗感染治疗1周后血常规恢复正常，体温正常，后血培养回报检查出日沟维肠杆菌，对亚胺培南西司他丁钠敏感。复查肝肾功能未受损害。完成6个疗程后患者左侧鼻翼类圆形缺损明显变小，左侧鼻唇沟破溃消失，见图2。复查鼻咽部CT检查未见病灶，见图4，疾病得到控制。
2.讨论
机体感染HIV后CD4+T淋巴细胞受到破坏，数量不断减少，导致机体免疫力下降，发生机会感染和恶性肿瘤的概率增加，研究证实HIV合并恶性肿瘤患者的CD4+T淋巴细胞数显著低于非HIV恶性肿瘤患者，提示免疫力下降是HIV易发生恶性肿瘤的关键因素。文献报道，HIV感染后淋巴瘤的发生率高达4%～10%，是普通人群的60～200倍[1-3]。在HIV相关淋巴瘤患者的病理分类中以B细胞来源的淋巴瘤为主，其中80%～90%为弥漫大B细胞淋巴瘤[4]，而NK/T淋巴瘤极少见。鼻腔NK/T细胞淋巴瘤多原发于鼻腔，以鼻和面部中线部位的毁损性病变为特征；也可原发于韦氏环（主要侵及鼻咽、扁桃体、口咽和舌根）和其他部位（主要侵及皮肤、软组织和胃肠道）。
由于鼻腔NK/T细胞淋巴瘤生物学表现高度恶性，较易出现局部复发及远处转移，因此积极地早期综合治疗是提高远期生存的有效手段之一。采用传统化疗方案如CHOP方案治疗鼻型NK/T细胞淋巴瘤，疗效较局限［5-6］，促使临床医师尝试新的有效化疗方案，国内外临床研究显示以吉西他滨、奥沙利铂为主的GEMOX方案及以门冬酰胺酶为基础的化疗方案如SMILE方案等在NK/T细胞淋巴瘤治疗中表现出较好的临床疗效。培门冬酶是一种新型门冬酰胺酶制剂，目前国内外已经有较多临床研究将培门冬酶用于急性淋巴细胞白血病的治疗，并且疗效较好，安全性较高，不易出现骨髓抑制。吉西他滨是一种破坏细胞复制的二氟核苷类抗代谢物抗癌药，是去氧胞苷的水溶性类似物，临床应用于肝癌、胆管癌、鼻咽癌、睾丸肿瘤、淋巴瘤和头颈部癌等均。米托蒽醌结构及抗癌作用与阿霉素相近，因其无氨基糖结构，不产生自由基，且有抑制脂质过氧化作用，故对心脏毒性较低。我们化疗时选用上述三种药物，主要是减少和抗病毒治疗药物的相互作用以及减少化疗期间出现骨髓抑制及心脏毒性。
目前HIV相关淋巴瘤的发病机制不明，可能与基因突变、慢性免疫激活包括B淋巴细胞系统的慢性抗原刺激及细胞因子的过度分泌等相关[4]。抗病毒治疗是治疗中的重要一环，不仅减少淋巴瘤的发生率，而且也改善了淋巴瘤患者的预后。化疗联合HAART成为HIV相关性淋巴瘤的标准治疗，患者寿命明显延长，较单用化疗的患者预后好，生存期与HIV阴性淋巴瘤患者接近。同时有效的对症支持，包括粒细胞刺激因子的应用、肝肾功能的保护及化疗过程中出现中性粒细胞减少症败血症时合理应用抗生素都是保证患者能够顺利完成化疗联合HARRT治疗过程中不可获取的部分。
艾滋病合并淋巴瘤是艾滋病患者较常见的恶性肿瘤，患者就诊时大多数是中晚期，治疗难度大，艾滋病专科医师需要尽早开始积极、规范化的抗病毒治疗及化疗，化疗时尽量选取毒副作用较小的药物，并注意防范患者继续感染，对改善患者的预后有积极的意义。
【参考文献】
[1]GoedertJJ.Theepidemiologyofacquiredimmunodeficiencysyndromemalignancies[J].SeminOncol，2000，27（4）：390-401.
[2]El-SalemM，RaghunathPN，MarzecM，etal.ActivationofmTORClsignalingpathwayinAIDS-relatedlymphomas[J].AmJPathol，2009，175（2）：817-824.
[3]王媛媛，唐楠．艾滋病相关性淋巴瘤的研究进展[J].实用癌症杂志，2012，27（3）：327-330．
[4]CarboneA，CesarmanE，SpinaM，etal.HIV-associatedlymphomasandgamma-herpesviruses[J].Blood，2009，113（6）：1213-1224.
[5]阮寒光，邬蒙.60例鼻腔NK/T细胞淋巴瘤患者的临床治疗和预后分析[J].实用癌症杂志，2009，24（3）：291-293.
[6]马辉辉，高劲，张红雁等.64例早期鼻腔NK/T细胞淋巴瘤的疗效和预后分析[J].中国肿瘤临床，2007，34(21)：1229-1232.