郭高飞
湖北省黄冈市浠水县人民医院神经外科湖北438200
摘要：目的:探讨微创外科治疗高血压脑出血的临床疗效。方法:回顾性分析采用微创手术治疗的高血压脑出血患者79例的临床资料。结果:微创开颅血肿清除组的术后生存率86．19％，手术并发症的发生率为8％．；立体定向穿刺血肿引流组的生存率83．13％，手术并发症的发生率19．7％，结论:微创手术治疗高血压脑出血把握好手术指征，选择适当的手术时机，和适宜的手术方式，可以达到较好的治疗效果。
关健词：高血压脑溢血微创
本文总结我科自2012年1月至2012年12月期间收治的高血压脑溢血微创手术患者79例，现就治疗体会报道如下。
1资料与方法
1．1一般资料
本组79例，男47例，女32例。年龄32～86岁，平均58岁。微创开颅血肿清除术组46例，立体定向穿刺血肿引流术组33例；意识状态按高血压脑溢血意识分级：I级11例，1I级34例，Ⅲ级20例，Ⅳ级12例，V级2例。脑疝5例，双侧瞳孔散大3例，单侧瞳孔散大2例。术前均行头颅CT扫描检查，血肿定位：壳核出血39例，丘脑出血21例，皮质下出血19例。其中伴破入脑室11例。血容量：小量出血(≤30mL)8例，中等出血(>30mL～≤50roL1)63例，大量出血(>50mL～≤80mL)8例。
1．2手术时机
本组病例中发病距手术的时间2ｈ～7ｄ，其中７ｈ内28例，占35.4％；７～２４ｈ22例，占27.8％；超过２４ｈ者29例，占36.7％。
1．3手术方式
微创开颅血肿清除术：皮肤切口结合血肿部位而定，钻孔后扩大骨窗直径约3cm，术中穿刺抽到血肿后进入血肿腔，直视下吸除血凝块，如发现活动性出血即电凝止血，反复冲洗血肿腔。
立体定向血肿抽吸术：创伤小，借助CT、MRI引导，可准确地将穿刺针或吸引管置于血肿中心，除单纯抽吸，还可利用超声外科吸引器等将血凝块破碎后再吸除，或应用溶栓药物进行血肿腔内注射。配合针形血肿粉碎器以庆大霉素生理盐水（160IU/ml）反复冲洗，待冲洗液基本澄清时将尿激酶1万~2万IU/2~4ml自体血清喷注到血肿各部位，夹闭4~6小时后开放引流，每8~12小时重复治疗1次。如有新鲜出血，可用0~4℃冰生理盐水500ml加肾上腺素1~2mg（或麻黄素5mg）反复冲洗，血肿腔内局部应用止血药物，如立止血、凝血酶，多能止血。拔针时间依引流液色泽和/或CT动态检查结果决定。
2结果
微创开颅术组生存率86．19％，立体定向穿刺组83．13％。手术并发证19．7％：微创开颅术组术后再出血3例，颅内感染1例；立体定向穿刺组术后再出血5例，颅内感染2例。
3讨论根据流行病学调查，我国高血压脑出血（HICH）年发病率为50.6—80.7/10万人口，被世界卫生组织Monica监测方案列为脑卒中高发国家［1］。随着人们生活的改善，工作节奏的加快，其发病年龄有年轻化趋势［2］。我们认为把握好手术指征，选择适当的手术时机和适宜的手术方式是高血压脑出血微创手术应达到较好预后的关键。根据患者脑出血后的意识状况：Ⅰ级可选择我们可采取保守治疗，但若出血量较大（＞３０ｍｌ），血肿位置表浅则考虑手术治疗；Ⅱ～Ⅲ级手术治疗；Ⅳ级主张手术治疗，但若患者合并有严重的心脏病、糖尿病或肝肾功能损害则不主张手术；Ⅴ级患者多不主张手术。此外,幕上出血大于３０ｍｌ，幕下出血大于１０ｍｌ.主张手术。高血压脑出血手术的主要目的在于彻底清除血肿，随着出血后病人生存期的延长，出血造成的继发性脑损伤主要是血肿周围脑组织的水肿与缺血［3］。一般认为手术应在发病后６～７ｈ尽早进行，这样既可减少术后再出血的可能，又能在脑组织发生不可逆的损伤之前清除血肿，达到较好的神经功能恢复。我们认为高血压脑出血微创手术要达到较好治疗效果是选择手术时机，通常在病情允许的基础上应尽早手术，而在脑出血6小时内超早期清除血肿，是迅速解除脑组织压迫，有效保护患者的神经功能，提高患者生存率，改善预后的关键。
参考文献
［1]王忠诚．神经外科手术学［M］湖北：湖北科学出版社，2005864
[２]王维治，罗祖明，丁新生，等.神经病学［M］.第5版.北京：人民卫生出版社，2005,145～147.
［3］刘承基．脑血管外科学［M］.南京：江苏科学技术出版社，２０００：１１９