张金玲
郑州大学附属洛阳中心医院471000
摘要：特重度烧伤病人的治疗难度之大，伤残率之高是大家公认的一大难题，故如何提高治愈率，减少伤残率成了烧伤专家一直努力的方向，笔者在尽力抢救每一个特重度烧伤病人的同时不断摸索和总结严重烧伤病人的系统救治方法。大面积烧伤后毛细血管通透性增高，大量的血浆样液体外渗丢失，以致血容量减少，心输出量降低，组织灌注不足，而出现低血容量性休克。如休克期处理不当，可直接影响烧伤治疗的全过程，因此，建立可靠的静脉通道，合理安排液体，是抢救特大面积烧伤病人成功的关键。
关键词：特重度烧伤；休克期护理；体会；护理要点
一.迅速建立静脉通道，恢复有效循环血量
特重度烧伤患者休克期最关键的是静脉补液治疗。护理人员要迅速建立两条以上静脉通路，如中心静脉通路和周围静脉通路，其中一路用于扩容治疗，用于紧急输血输液，控制休克；另一路用于病情变化时特殊用药。在补液过程中，护理人员要注意以下几个要点：
1.补液总量
烧伤后2～3小时循环血量减少最为急剧，8小时达到高峰，因此应早期补足液体。原则上“缺多少补多少，缺什么补什么”，但由于个体差异，补液总量应根据临床情况需要进行调整，不能绝对。补液量不足，低血容量休克得不到纠正；补液过量，可引起肺水肿、脑水肿等并发症，还可能使创面水肿加重。
2.补液种类
补液首选平衡液，可避免单纯补盐水时氯离子含量过高引起高氯血症，还可纠正或减轻休克所致代谢性酸中毒。胶体液首选血浆，也可用低分子右旋糖酐及人血白蛋白等。晶体与胶体比例一般为2：1，Ⅲ度烧伤、面积大者可按1：1。对于胶体、晶体和水分，要求均匀分配，交替输入，护理人员一般可按胶体———晶体———水分的顺序进行。
3.补液速度
由于烧伤后8小时内体液渗出迅速，有效循环血量急剧减少，护理人员在临床上应根据患者的尿量、血压、脉搏等变化严格控制输液速度，原则上早期快一点，多一些，即第一个24小时补液量的一半应在烧伤后8小时输入体内，后16小时输入计划余量的一半。
二.严密监测生命体征，观察患者病情变化
护理人员在临床上观察患者休克期病情变化时，要全面评估患者的一般情况，如伤前的身体情况，有无合并伤，是否为特别原因烧伤等。此外，护理人员还要特别注意以下几个方面的观察：
1.精神状态
护理人员在观察患者精神状态时，如果患者神志清晰、安静合作，提示休克期复苏得当，血容量恢复，组织灌住良好。如烦躁不安、精神恍惚、甚至神志不清，是脑供氧不足的表现。因此，应及时报告医生，切不可盲目投以镇静或其他药物，遵医嘱给药，从加强复苏补液入手。
2.心率、脉搏和血压
重度烧伤患者成人心率控制在120次/分以下，小儿140次/分以下，心音强而有力，律整。如果大于此限表示休克复苏补液量不足，但也应注意补液过量引起的心力衰竭。成人患者血压应维持在11.9kpa（收缩压）以上。休克早期因代偿因素往往血压正常甚至略偏高，但脉压差缩小，实际上此时已有血容量不足。当出现血压下降（收缩压低于11.9kpa），进入休克失代偿期，说明体内重要脏器已出现损害而无力代偿。所以护理人员要勤于观察，及早发观休克前的征兆。
3.末梢循环
护理人员在临床上应注意勤观察患者肢端末梢循环情况，但要注意适当保暖。若血容量不足，则肢端末梢循环差，皮肤和粘膜苍白，此项也是判断患者处于休克期体液是否补足的一个观察点。如果患者脉搏加速，尿量急剧减少，血压下降，末梢循环差，则提示休克加重。
4.尿量
尿量的多少可直接反映肾脏血液灌流情况，反映组织器官血液灌流情况。当肾功能正常时，尿量是反映血容量改变的最简便最可靠的指标。尿量减少常发生在血压下降之前，是比较敏感的指标。因此，在临床上，护理人员要特别注意特重烧伤患者的尿量，每小时记一次尿量，及时判断患者是否有休克迹象，并统计记录24小时出入量。
三.特殊烧伤部位的护理
对于不同特殊部位的烧伤，护理人员需求做不同的护理方法
1.眼部烧伤
应及时用无菌棉签清除眼部分泌物，局部涂烧伤膏或用烧伤膏纱布覆盖，以保持局部湿润，遵医嘱按时涂眼药膏。
2.耳部烧伤
及时清除耳部分泌物，耳周部应用无菌纱布覆盖，尽量避免侧卧和使耳廓受压。
3.口唇烧伤
口唇上涂烧伤湿润膏，保持局部湿润，进食时可用吸管吸入流质饮食，进食后清洁口腔用盐水或复方硼酸溶液漱口。
4.鼻烧伤
及时清除鼻腔内分泌物及痂皮，鼻黏膜表面涂烧伤湿润膏以保持局部湿润。
5.会阴部烧伤
在严格无菌操作下留置导尿管，创面分泌物多时应及时清理，保持创面清洁干燥，定时放尿。
三.严格消毒隔离制度，防止交叉感染
1.护理人员和探视人员
特重度烧伤患者液体丢失迅速，机体抵抗力下降，应给予保护性隔离，并限制患者家属探望次数。严格遵守消毒隔离制度和无菌操作制度，接触创面换药或执行护理操作前后要认真洗手。
2.病房和床单位消毒
病房定时通风，每日紫外线消毒一次，用500mg/L8.4消毒液湿式拖地，并保持地面湿润。患者的床单、被套被渗出液污染后要及时更换，并送去高压灭菌处理备用。
四.保护好烧伤创面，做好创面护理
1.剃尽创面周围毛发，剪短指（趾）甲，擦净创面周围皮肤，用灭菌水冲洗创面，并用无菌纱布轻轻拭干。对于Ⅱ度创面的完整水泡给予保留，已脱落及Ⅲ度创面上的水泡给予去除，告诉患者切不可用手碰、抓创面，避免留下疤痕。
2.对于暴露创面，应保持室内适宜的温度和湿度，可用0.5%碘伏擦抹创面2次/日，并用烤灯照射，以利于创面结痂，促进创面愈合。创面不可用龙胆紫、红汞或中药粉涂抹，以免妨碍创面观察。对于包扎创面，应每日检查有无松脱，有无臭味和疼痛，并注意肢端末梢循环情况，敷料如浸湿需及时更换，以防感染。对于颈部、会阴部等特殊烧伤部位，应保持其功能位，给予暴露疗法。
五.做好患者的心理护理
特重度烧伤患者烧伤面积大，事件发生突然，患者往往不能接受所发生的事实，加之身上的剧痛，以及担心烧伤是否会危及生命，特别是年轻未婚者担心以后是否会留疤等等，患者一般情绪低落、焦虑。护理人员要加强护患沟通交流，安慰病人，稳定情绪，帮助病人面对烧伤的事实，耐心细致做好解释工作，消除其不安和恐惧心理，鼓励其树立信心，积极配合治疗。
参考文献：
[1]郭桂芳，姚兰主编.外科护理学.北京大学医学出版社，1999，131-134.
[2]曹伟新，李乐之主编.外科护理学.第4版.北京：人民卫生出版社，2006，128-132.