梁玉安郑春香（广西崇左市大新县人民医院放射科532300）
【中图分类号】R683【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）38-0140-02
【摘要】目的探讨多层螺旋CT（MSCT）多平面重建、三维容积重建在四肢复杂关节骨折中的应用价值。方法回顾分析我院30例的四肢关节骨折患者的影像学资料，所有患者均行CT扫描并进行多平面重建、三维重建。结果经多层螺旋CT多平面重建及三维重建，骨折的范围、骨折片的数目、大小及骨折断端移位程度乃至隐匿性骨折都能更清晰、直观地表现出来，方便临床医生进行治疗。结论MSCT中轴位图像、多平面重建及三维容积重建互补应用能为诊断四肢复杂关节骨折提供全面的影像信息，对于临床医生选择治疗方案有指导作用，特别是手术前的骨折分类、手术入路的选择及术后治疗方案的制定有一定指导意义〔1〕，具有X线平片和常规CT无法比拟的优点，特别是对隐匿性骨折，是一种更好的检查方法。
【关键词】骨折四肢复杂关节MSCTMPRVR
四肢骨折在临床工作中极为常见，特别是一些关节的骨折，常累及关节损伤，如胫骨平台骨折，由于胫骨近端外伤较易引起平台塌陷性、劈裂性及复合性骨折，X线平片往往难以准确诊断和分型，因此无法帮助临床医生及时地选择合适的治疗方法，而MSCT容积扫描后MPR重建可直接测量骨折劈裂程度及骨折面塌陷的大小，VR能直观地观察骨折劈裂的方向和塌陷的面积。由此可见，MSCT多平面重建、三维容积重建更能清晰、直观地显示各种骨折，包括骨折移位情况和关节内有无骨折块及骨折块大小。多层螺旋CT中轴位图像、多平面重建及三维容积重建互补应用能为诊断四肢复杂关节骨折提供全面的影像信息，对于临床医生选择治疗方案有指导作用，特别是手术前的骨折分类、手术入路的选择及术后治疗方案的制定具有一定指导意义[1]。
1.材料与方法
1.1材料
本组患者30例为2010-2011年来我院诊治的四肢骨折患者，30例病人均为X线平片无法确诊或诊断信息不够而采用MSCT扫描并进行MPR、VR重建的病例。所有患者先后接受X线平片、MSCT容积扫描并行MPR、VR重建。
1.2方法
采用PHILIPSBrilliance6螺旋CT扫描仪，扫描条件：管电流130-180mA，管电压120-140kV层厚3mm，螺距1.5mm。螺旋扫描后薄层重建，重建间隔0.8-1mm，然后进行多平面重建（MPR）和三维容积重建（VR），并利用模拟手术刀除去表面遮盖组织及不需要观察的骨组织，以便观察骨折块和关节面，采用多角度旋转以达到最佳显示骨折情况为目的，MPR从冠状面、矢状面和任意斜面及曲面重建观察骨折情况，VR观察骨折移位情况，同时根据软组织窗观察软组织损伤情况。
2.结果
本组30例，膝关节骨折11例；踝关节骨折6例，其中三踝骨折1例；髋关节骨折7例，其中单纯髋臼骨折2例，髋臼骨折伴股骨头骨折3例，髋臼骨折伴骨盆骨折1例，髋臼骨折伴关节脱位1例；跟距关节骨折4例，肩胛骨尖峰骨折2例。X线平片遗漏无移位的裂缝骨折和髁间嵴骨折各3例、局限于胫骨平台后缘的塌陷骨折1例，且其对于关节面的塌陷程度、骨折块的移位及大小无法判断，而多层螺旋CT经薄层重建厚后可行MPR，清晰显示关节面的骨折、骨折块的移位及大小（图5-6）。特别指出，常规CT层面厚，部分容积效应影响细微骨折的显示，而薄层三维重建有利于显示骨折线。MSCT薄层重建后的MPR、VR，对显示不规则骨、扁骨的细微骨折更具优势，是首选的检查方法。
图1-4MPR、VR重建清晰显示髋臼、髋关节内骨折及骨折块大小、移位情况
图5-6同一病人，左肩胛骨骨折，平片未能很好显示关节盂骨折，而MPR重建清晰显示肩胛骨及关节面骨折情况
图7VR重建直观显示肩胛骨骨折情况
图8MPR重建很好显示距骨骨折情况
3.讨论
移位累及关节面的骨折，尤其是下肢承重关节骨折如不能准确复位、坚强内固定，常常会导致创伤性关节炎甚至功能残疾。不同的骨折分型，有不同的治疗方法，手术前及时准确地确定骨折分型，清楚地了解骨折块的形态、大小和移位程度，是保证正确入路和手术成功的关键。四肢骨折的影像学检查包括普通X线片、CT片、MSCT多平面重建、三维重建等，根据病情需要，选择一种合适的影像检查来更好显示解剖特征是非常关键的〔2〕。
由于关节结构复杂，传统X线平片对关节骨折的粉碎程度估计不足，对塌陷程度测量不准确。髋关节、膝关节、跟距关节等关节面为不规则曲面，不论让患者如何改变体位，改变投照方向所得的二维X线图像都因为骨折块的重叠及软组织重叠影而不能很全面、直观地显示关节面情况。关节位置越深、关节面曲度越大，X线平片就越难准确、直观地反映关节面塌陷及骨折块移位情况〔3〕。
常规轴位CT显示骨折线和骨折碎片的数目较X线平片多，但不能直观反映解剖状态，缺乏整体连续性，对骨折片的大小、形态难以直观观察，且横断面图像与四肢重要大关节的关节间隙平行或接近平行，对关节面的显示是横断面图像的盲区，对骨折线平行扫描线的髁间嵴骨折难以显示，虽诊断率较高，但不能具体指导治疗。多层螺旋CT通过计算机图像数字技术，将二维CT图像进行MPR、VR、SSD等各种三维重建技术后处理。MPR能够以冠状面、矢状面和任意斜面重复，充分展示骨折线的走向和骨折片移位方向，特别是对移位不明显的裂缝骨折和局限于后侧平台的塌陷骨折，MPR都能清晰显示，更好地显示骨折片的来源和旋转情况，弥补了X先平片的不足。本组资料显示髋关节骨折，MPR可以显示髋臼顶负重区破坏情况和脱节程度，更好地评价髋臼顶的稳定性。膝关节骨折，MPR冠状面可以直接测量平台压缩和劈裂的大小，手术证实MPR测量结果比轴位CT测量结果更接近于手术测量的数值。本组资料显示当以45°旋转观察时髋关节髋臼骨折情况显示较明显，对手术具有一定指导意义；俯视位或将股骨及髌骨隐去时可更好的观察胫骨平台劈裂移位的方向、评估塌陷的范围。在VR、SSD等后处理过程中还可以将其他骨和软组织影、石膏影隐去，只剩下感兴趣的目标骨关节，将得到的图像在屏幕上任意旋转，可以任意角度观察该关节面，对关节的损伤情况获得一个较全面的认识。通过将形成的三维图像在工作站上实时旋转，可以清楚地看到骨折线，证实骨折的存在；看到骨折线的走行方向、主要骨折块的体积、形状及相对移位关节面损伤情况或者塌陷发生的位置和程度；还可以判断出将关节面软骨复位后关节面下方是否会有明显的骨质缺损。VR的独特立体显示优势，方便手术者将图像和实际相结合，对骨折和关节解剖情况有整体了解，临床医生根据VR来确定手术路径，有助于制定手术方案和进行术后评价〔4〕，这是多层螺旋CTMPR、VR优于常规CT和X线平片之处。但VR也有不足之处：对于纵向通过关节面的骨折，尤其对于无移位或移位<2mm的骨折不易显示，但轴位CT和MPR可以弥补。
自2008年我院购进MSCT以来，接诊了大量骨关节创伤病例，在对一些复杂关节创伤的三维后处理中积累了丰富的经验，得到了临床医生的广泛认同，而且，用螺旋扫描方法可以在短时间内完成扫描，有利于大范围骨折、复杂骨折和不合作患者的治疗前诊断和评估〔5〕，并逐渐成为术前常规检查，在各种复杂关节骨损伤的图像后处理中起着主要作用。总之，对于累及关节面的复杂骨折，尤其是下肢负重关节骨折，多层螺旋CT三维重建技术具有很重要的临床应用价值，它能很直观、准确地显示骨折关节的损伤情况，给临床医生提供准确的信息，从而保证了临床医生的治疗，继而可以缩短手术时间，提高手术的安全性和质量，减少并发症，有利于创伤的愈合。因此，多层螺旋CT多平面重建、三维重建在四肢骨折中具有很大的优越性和应用前景。
参考文献
[1]徐跃，陈怀祥，廖乙铭，汪明荃.128层螺旋CT在四肢创伤中的应用研究[J].海南医学院学报,2011年5月17卷5期.
[2]樊冬梅.螺旋CT三维重建技术在髋关节骨折中的应用[J].首席医学网医药科学综合（医学影像及检验）,2010年3月5卷3期.
[3]姜建元，陈劲松，吕飞舟，等.三维CT重建在累及关节面的复杂骨折治疗中的指导意义.骨与关节损伤杂志，2000,15（3）：65.
[4]SunYQ，CitakM，KendoffD.Navigatedpercutaneousplacementofiliosacralscrewsusingintraoperativethreedimensionalimaging[J].ZhonghuaYiXueZaZhi，2008，88(45)：3226-3229.
[5]樊冬梅.螺旋CT三维重建技术在髋关节骨折中的应用[J]首席医学网.医药科学综合（医学影像及检验）,2010年3
月5卷3期.