祖莉莉（辽宁省大连市妇产医院暨妇幼保健院超声科116033）
【中图分类号】R714.22+1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)2-0032-01
异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，95%的异位妊娠发生在输卵管内[1]。最常见的原因是附件炎症导致的输卵管炎性狭窄及蠕动异常。因为早期诊断异位妊娠关系到患者的安危，故而对早期未破裂型输卵管妊娠的诊断非常重要。常规的腹部超声探查易发生漏诊、误诊，而经阴道彩色多普勒超声则大大提高了该病的诊断率。本文探讨应用阴道彩色超声对于诊断早期未破裂型输卵管妊娠的优势价值。
1资料与方法
资料收集近两年我院门诊和住院的经阴道超声检查，结合临床资料诊断为异位妊娠且首次就诊时无明显症状，仅超声表现为一侧附件区可见稍强回声光团或光环或混合性包块(直径≤3.0cm，多数＜2.0cm)的121例患者列入本研究范围内。121例患者年龄为16～45岁，停经时间为35～50d，尿妊娠试验阳性85例，弱阳性33例，阴性3例。血β-HCG均可见升高。
方法仪器:使用GE730诊断仪，阴道探头，频率8MHz。检查方法:经阴道彩色多普勒超声（TVCD）检查，受检者排空膀胱，取截石位，将套有双层避孕套及涂有耦合剂的阴道探头缓慢放入患者阴道内探查。首先观察子宫的大小，内膜的厚度、宫腔内有无真假妊娠囊，排除宫内妊娠；其次观察双侧附件区情况，有无包块，包块大小及血流情况，通过脉冲多普勒技术显示血流，测量其阻力指数。同时了解盆腔积液情况。
2结果
经阴道彩超检查，121例患者中，宫内均未见呈“双环征”的妊娠囊，双侧卵巢均清晰显示.8例可见子宫增大，有4例宫内见“假孕囊”,呈单环征，其内未见卵黄囊样回声。子宫内膜厚薄不等，7～13mm，多数呈不均匀稍强回声，部分伴低回声及细密光点。(1)42例探及附件区稍强回声小光团或小光环；(2)39例探及附件区囊样无回声区，多数仅可见空妊娠囊，有的伴有Donut征，即厚的强回声光环绕着一个较小的无回声区。其中8例见胎心搏动,(3)40例探及附件区混合回声光团。共有72例探及盆腔液性暗区（深约0.8～2.2cm，多数约≤1.4cm）。彩色多普勒血流显像［主要针对（2）（3）］：包块周边血流丰富，有的可见彩色血流信号环绕，此彩环状结构的显示对于输卵管妊娠的确诊有较特异的诊断价值。如内部有胚芽和原始心管搏动，并于搏动处可见闪烁的血流信号(原始心管搏动)。即可确证为异位妊娠。脉冲多普勒在周边丰富血流信号中均可检测到滋养血流，阻力指数RI:0.38～0.61，平均0.46。经腹腔镜手术病理证实为未破裂的输卵管妊娠79例，其中5例合并单侧卵巢畸胎瘤；3例观察一周后于宫内探及妊娠囊,39例非手术治疗过程中动态监测血β-HCG定量，并追踪复查超声，直至附件包块消失，血β-HCG转阴。
3讨论
异位妊娠是妇产科的急腹症之一，其发病急，病情重，若抢救不及时可随时危及患者的生命，因此早期诊断异位妊娠，使其损伤小、失血少、恢复快、降低其危险性，保护生育能力具有重要的临床意义。异位妊娠的早期诊断，是指在输卵管妊娠尚未破裂之前即作出诊断，这是超声诊断的难点，尤其是异位妊娠囊样结构直径＜3.0cm，病程短，症状轻，尿妊娠试验仅有弱阳性反应，甚至还可能有假阴性反应，超声图像变化极不明显。本组研究表明经阴道彩色多普勒超声对诊断未破裂型输卵管妊娠的优势价值在于：（1）经阴道超声通常在末次月经后5周内就可见到宫内妊娠囊，有时可见卵黄囊;而腹部超声一般要到6周后才能见到宫内妊娠囊，故而阴道超声可以比腹部超声更早的发现宫内妊娠囊，可早期排除异位妊娠，为患者的进一步就诊提供依据。（2）经阴道超声检查提高了对未破裂型输卵管妊娠的诊断准确率。本组研究表明，经阴道超声检查附件区包块检出率高且时间早，手术符合率也较高（3）仔细地探测附件区包块的内部及周边的血流显像和频谱特征，尤其是包块内部孕囊样无回声区周边的血流信号，以及子宫动脉和内膜的血流特征，可以大大提高未破裂型输卵管妊娠的诊断准确性。其血流图可见与宫内早期妊娠相似的彩色血流图，可见妊娠囊周边有典型的环状、半环状的彩色血流。脉冲多普勒可见丰富的滋养血流信号，且舒张期血流更为丰富，并可以探及低阻力型动脉频谱，有时可以探及怪异型动脉频谱，即在彩环附近可记录到形态怪异多样的动脉频谱［2］：①单向频谱:本组26例，可见整个心动周期仅一单向波，难以区分出收缩期与舒张期，且流速高。②双向频谱:本组14例，在收缩期与舒张期内分别记录到方向相反的楔形动脉频谱，形态可以相同亦可以不同。③热带鱼样频谱:本组17例，基线的两侧均显示为双向型频谱，类似热带鱼样。④尖峰圆钝形频谱:本组5例，可见收缩期呈尖峰状，舒张期则呈圆钝状。本组中有59例未探及特殊型频谱。这些特征为早期诊断未破裂型输卵管妊娠提供了更为有效的信息。
经阴道超声（transvaginalultrasonography，TVS）检查法是由Schwimer等［3］在1984年首先创用，近年来迅速发展起来的一项超声扫描新技术。它将换能器探头置于阴道穹窿部，与盆腔内的器官更加接近，可对盆腔脏器进行更为直观的探查，增加了对盆腔内器官评价的精确性。同时，高频探头的应用使扫描器官的影像分辨率大大增加，与传统经腹部超声扫描（transabdomenalultrasonography，TAS）方法比较，能够更好、更为准确地对妇科疾病进行诊断。本组研究表明应用阴道彩色超声探查，能更清晰显示附件区异位妊娠囊样结构及微小结构，有利于作出诊断。另外应用彩色多普勒观察病灶的血流情况有助于对早期异位妊娠囊样结构（除外囊内有胎芽及胎心搏动）的定性诊断。同时结合临床资料和实验室相关检查进行综合判断。确能提高早期未破裂型输卵管妊娠的确诊率。
4结论
阴道彩色超声诊断输早期未破裂型卵管妊娠因其探头频率高，分辨率好，距病灶的部位近，不受腹壁脂肪、肠道气体及膀胱充盈程度等因素的影响；且具有无损伤、无痛苦、操作简便、结果快速，准确率高的优点，具有重要的应用价值，可作为诊断未破裂型输卵管妊娠的首选方法［4］。
参考文献
［1］乐杰.妇产科学第六版人民卫生出版社.
［2］陈常佩，陆兆龄.妇产科彩色多普勒诊断学［M］.北京:人民卫生出版社，1998，202-207.
［3］FreimanisMG，FonesAF.Transvaginalultrasonograhy.RadiologicclinicsofNorthAmerica，1992，30-55.
［4］陈卫红.输卵管妊娠超声医学诊断剖析.实用医技杂志，2006，13（2）：206.