李群王辉李云峰（吉林省四平市伊通满族自治县第一人民医院130700）
十二指肠残端的正确处理是BillrothII式的一个重要手术步骤。当十二指肠溃疡局部病变复杂或胃窦癌邻近和/或侵犯十二指肠，给胃切除手术十二指肠残端的封闭造成极大的困难。我院自1995年3月～2004年8月所碰到胃切除十二指肠残端封闭困难者23例采用自身邻近组织修复和填充，效果满意，兹报告于下。
1临床资料
本组23例，男17例，女6例。年龄25～67岁，平均43岁。十二指肠溃疡16例，其中巨大溃疡7例，2例穿孔修补术后月余因术区严重变形狭窄再手术。胃幽门平滑肌瘤1例，胃窦部癌6例，均已邻近或侵犯十二指肠球部。4例溃疡穿孔8小时内急诊手术，逾为择期手术。
2方法
2.1胃浆肌瓣转移法
于胃大弯侧近幽门端保留2～3支血供，缝扎入前壁的分支。沿十二指肠缺损边缘修剪至幽门后，横断幽门上胃后壁粘膜，保留足够修复溃疡的浆肌层后横断胃后壁，切除胃远端大部。修剪十二指肠缺损边缘瘢痕。结扎胃浆肌瓣出血点，然后向前翻转包盖缺损区，与十二指肠损边缘作全层间断缝合，修复完成后外用大网膜包裹。
2.2毗邻组织填充法
2.2.1肝圆韧带填充法
于脐上3cm处切断肝圆韧带，游离至肝，剪开镰状韧带少许，使肝圆韧带带血管蒂且无张力，断面修剪整齐，大小于残端口径相宜，置入十二指肠残端1～1.5cm深，交锁、褥式全层缝合包括肝圆韧带在内的十二指肠残端，外加附近网膜缠绕固定。
2.2.2大网膜填充法
胃次全切断十二指肠后，提起俩残角，取附近带血管蒂大网膜一块，大小与残端口径一致，修齐末端后同上置入十二指肠和缝合，外加胰被膜缠绕固定。
2.3注意事项
术中如溃疡边缘或胃癌十二指肠切缘接近肝外胆道，则先切开胆总管，插入导尿管作为标记，胃手术毕胆总管置“T”管引流。23例均将胃管头部增剪2～3个侧孔，经输入袢进入十二指肠降部，十二指肠残端旁放置引流。胃管、十二指肠残端引流管、“T”管分别于术后2～4天、4～6天、15～21天拔除。
3结果
5例巨大溃疡采用2.1方法，术后均有不同程度残端渗漏现象，残端旁引流量100～200ml/术后36h，3～5天后无引流物。其余17例均采用2.2方法治疗，残端旁引流量10～80ml/术后36h，2～3天后无引流物。除1例62岁胃癌患者病变侵犯横结肠加横结肠切除术后九天衰竭死亡外，全部病例恢复良好。
4讨论
十二指肠巨大溃疡、球后和降部溃疡，常与胰头粘连，甚至穿透胰、胆道及血管，如强行切除则可产生严重后果；又如胃窦部肿瘤侵及十二指肠。二者在胃切除术中，切除足够范围的十二指肠残端过短，或旷置溃疡缺损过大而使十二指肠包埋十分困难。在十二指肠溃疡穿孔急诊手术中，组织炎症水肿严重时亦造成十二指肠残端关闭困难。笔者碰到以上情况采用邻近组织修复、填充十二指肠残端，其具有以下特点：①组织毗邻、材料易得，利用方便，特别是周围粘连严重时，选择胃后壁可防止向前翻转时发生扭曲。②利用空肠瓣转移距离较远难以覆盖大于十二指肠周径一半的横形缺损，且存在术后肠瓣挛缩和增大创伤之弊。而胃瓣不受限制，可随意取舍所需面积。再则，胃壁本身应切除，变废为用。③三种利用组织均带血管蒂，且无张力，与十二指肠组织易愈合。袁志诚认为人体大网内有一种促进血管生长物质-脂质血管生长因子（LAF），可促进十二指肠残端愈合。大网膜并非一般的脂肪组织，且插入的大网膜有浆膜层包裹，不会受十二指肠液的腐蚀和消化。④“瓶子加塞”作用，使残端愈合牢固。填充组织又如永不断蒂的“转移皮瓣”可长期供应残端血液。
两种方法，术中均常规将胃管沿输入空肠袢插入十二指肠，这可相当于十二指肠造瘘的作用。十二指肠旁置既可引流，又是观察有无残端瘘的窗口。行胆总管“T”管引流者既可减少胆汁对十二指肠残端的局部刺激，又可间接降低十二指肠压力。
总之，我们认为，上述方法对胃切除十二指肠残端封闭困难的手术较之传统方法简便，易掌握，并不易发生副损伤，并发症少，可供同道临床参考。