王东建周江云尤圣勇（如皋市人民医院肿瘤科江苏如皋226500）
【摘要】目的考察三维适形放疗联合紫杉醇和顺铂治疗食管癌同步和诱导方案的疗效。方法将68例食管癌患者随机分为同步组（34例）和诱导组（34例）。均采用加速器6MV的X线三维适形放疗，总剂量60～70Gy。诱导组放疗前行3周期紫杉醇（75mg/m2，d1）和顺铂（45mg/m2，d1～3）放疗诱导，放疗同时再给予化疗2周期；同步组放疗当日给予紫杉醇（135mg/m2，d1）和顺铂（75mg/m2，d1～3）化疗3个周期。结果诱导组近期疗效显著高于同步组，造血系统毒性和胃肠道不良反应较轻。结论诱导方案能有效提高近期疗效，而且不良反应也较轻，是治疗食管癌患者较好的方案。
【关键词】食管癌三维适形放疗诱导紫杉醇
【中图分类号】R730.5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）27-0010-02
食管癌的发病率在我国居恶性肿瘤发病率和病死率的第二位，仅次于胃癌，确诊时80%已为中晚期，失去了根治切除的机会[1]，单纯放疗或化疗疗效不佳，目前临床常以放化疗同期治疗，但不良反应发生率较高。三维适形放疗（3D-CRT）近年被广泛应用于食管癌的治疗中，提高有效率的同时减轻了不良反应[2]，应用三维适形放疗和化疗联合治疗方式为食管癌的综合治疗开辟了新的途径[3,4]，另外，一些新药如紫杉醇(paclitaxel,PTX)等在临床的推广，为食管癌的治疗提供了更多药物及方案的选择。我科应用3D-CRT联合紫杉醇和顺铂方案治疗中晚期食管癌68例，现报告如下：
1一般资料
本组患者均为本院肿瘤科2009年6月～2011年3月不能手术的食管癌患者，共68例，所有患者均经影像学、病理学和细胞学确诊为初治的局部晚期食管癌，病理类型鳞癌48例，腺癌12例，鳞腺癌4例，小细胞癌4例；其中男性41例，女性27例；年龄48～75岁(中位年龄62岁)，卡氏评分（KPS）≥70分，预计生存期>3个月，血常规、肝功能、肾功能、心电图检查等均无放、化疗禁忌症。CT、腹部B超、ECT等检查无远处转移，CT及X线检查具有可测量的客观病灶。病变部位颈段8例，胸上段24例，胸中段26例，胸下段10例。将患者随机分为诱导组（34例）和同步组（34例），两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。
2方法
2.1化疗
化疗前常规给予地塞米松、西米替丁、格拉司琼等。诱导组静脉滴注紫杉醇75mg/m2，d1；半小时后静脉滴注顺铂45mg/m2，d1～3，3周为一个周期，行3个周期后开始放疗，放疗同时进行等剂量化疗（2周期）；同步组放疗当日开始给予化疗3个周期，静脉滴注紫杉醇135mg/m2，d1，顺铂75mg/m2，d1～3。每周复查血常规和肝肾功能，对白细胞数低于正常者，每周查2～3次，对白细胞、血小板水平下降者，给予升白细胞及升血小板药物治疗。治疗前均行食管吞钡造影、食管镜及胸部增强CT检查，治疗结束即放疗完成，复查食道吞钡片并记录原发肿瘤消退情况。治疗前后均检查肝肾功能及血象，并记录胃肠道反应、骨髓抑制等不良反应及放射反应。
2.2放疗
两组均采用加速器6MV的X线三维适形放疗，参照食管吞钡造影、胸部CT、食管镜检查勾画食管肿瘤靶区（GTV）及危及器官（OAR），包括脊髓、两侧肺等。临床靶区(CTV)纵轴：GTV的近端和远端各外放4.0cm；横轴：GTV外放1.8cm，淋巴结包括临近1～2个淋巴结引流区，计划靶区（PTV）在CTV外放6mm，并根据剂量体积直方图（DVH）设计出优化的治疗方案。90%的等剂量线包括PTV并以该等剂量线作为处方剂量，PTV内部剂量差异±5%以内，脊髓受照量在50%的等剂量线以下，肺受照V20<30%。常规分割（2Gy/次，5次/周），照射总剂量为60～70Gy。
2.3评价标准
食管病灶近期疗效按照RECIST实体瘤疗效评价标准[5]，分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、稳定(SD)、进展(PD),有效为CR+PR。不良反应评价：参照RTOG放射毒性标准[6]评估放射性食管炎反应；血液学等不良反应按照美国国立肿瘤研究所(NCI-CTC)抗癌药急性和亚急性毒性表现和分级标准进行评价，分为0～Ⅳ级[7]。
2.4统计方法
采用SPSS13.0统计软件，计数资料采用χ2检验，计量资料采用T检验。
3结果
3.1近期疗效：
本组病例均按计划完成治疗，无因不良反应停止化疗或中断放疗者。治疗后总有效率为82.4%，诱导组近期疗效显著高于同步组（P<0.05），见表1。
表1两组近期疗效比较（例，%）
3.2不良反应：
不良反应以造血系统毒性和消化道反应为主,诱导组较同步组轻（P<0.05），但能为绝大多数患者耐受，食道放疗反应差异无统计学意义。
表2两组治疗后不良反应比较（例，%）
注：*P<0.05，**P<0.01vs诱导组。
4结论与讨论
放疗有较好地直接抗肿瘤效应，但是放疗是局部治疗，不能减少新的转移瘤的出现。联合化疗不仅弥补了放疗对远处转移及亚临床病灶的无奈，而且可增强肿瘤对射线的敏感度[8]。因此，放化疗联合优于单独放疗。而同期放化疗优于序贯放化疗也已形成共识[9]，但同步放化疗的基础上加入诱导化疗能否提高疗效尚有争论，不同学者采用不同化疗药物治疗，比较同步和诱导方案，得到的结果不同[10-12]，因此探索合适的放疗方式,以及选择毒性更低更有效的化疗药物,提高生存率和降低不良反应成为临床研究的热点。
3D-CRT技术是应用CT模拟定位,与常规模拟机食管造影定位比较,能更清楚、准确地显示肿瘤局部浸润和淋巴结转移情况及所需要保护的器官范围,提高了靶区勾画准确性,最大限度地使正常组织避免不必要的照射,进而提高食管癌放射治疗的疗效,减轻正常组织不良反应[13]。
PTX是目前在食管癌中应用最广泛的新药[14]，抗癌机理主要是通过促进微管蛋白组装成微管及阻止其解聚，从而使细胞的微管失去正常的功能，抑制肿瘤细胞有丝分裂，抑制纺锤体和纺锤丝的形成，最终导致肿瘤细胞凋亡。由于可使癌细胞阻滞于放射敏感性最高的G2/M期，故还有局部增敏作用[15]。PTX与DDP无交叉耐药性，联合应用可以明显提高疗效[16]。
我们比较3D-CRT联合紫杉醇和顺铂诱导方案和同步方案的治疗效果，结果显示诱导方案能有效提高近期疗效，而且不良反应也较轻，是治疗食管患者较好的方案。
参考文献
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