邓卫兵亚力坤衣明
（新疆和田地区人民医院检验科848000）
【摘要】目的：探讨老年人颌面腮腺肿瘤的临床特点，提高手术治疗的安全性。方法：对8年来72例老年腮腺肿瘤患者的临床资料进行回顾性分析。结果：老年腮腺肿瘤男:女=1.77:1,良恶性肿瘤比为3.24:1；良性肿瘤中以多形性腺瘤发病率最高，恶性肿瘤以侵润导管癌居首。术前两种及两种以上的并存病较多。术后并发症中以循环系统并发症较高。结论：老年腮腺肿瘤患者具有合并症多、术后并发症发生率高等特点，术前必须重视全身情况的评估,积极治疗合并病,制定合理的的手术方式；术后积极预防和治疗可能出现的并发症,可以降低手术风险。
【关键词】老年人腮腺肿瘤
【中图分类号】R730.5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）05-0013-03
近年来研究表明，涎腺肿瘤也是老年人口腔颌面部最常见的肿瘤，而其中腮腺为高发部位[1]，老年腮腺肿瘤就诊人数近些年来呈上升趋势[2]。腮腺肿瘤治疗上一直以手术为主，但由于高龄患者体弱，常伴发心、脑、肺等多种其他疾病，各脏器的代偿能力下降，对手术耐受性差。本文收集我科2002年以来，72例60岁以上老年腮腺肿瘤的临床资料，对其年龄、性别，良、恶性肿瘤,以及并发疾病，麻醉方法，手术治疗等进行分析，在老年腮腺肿瘤的临床治疗方面提供一些笔者的经验。
1.临床资料
1.1一般资料2002年1月至2009年12月我科共收治老年腮腺肿瘤住院患者72例，年龄60-86岁，平均年龄为68.18岁。男性46例，女性26例，性别比为男：女=1.77：1。
1.2临床治疗患者入院后即行各项常规及专科检查，辅以CT、彩超等辅助检查，明确腮腺肿瘤侵及的范围。对患有全身合并症疾病者请相关科室配合积极治疗，为手术治疗创造条件，排除麻醉、手术等绝对禁忌证后，完善术前准备，72例患者均行手术治疗，8例心电监护下局麻加静脉辅助麻醉(11.11％)，13例患者采用喉罩通气静脉复合麻醉(18.06％)，51例患者采用气管内插管静脉复合麻醉(70.83％)。术中快速病理定性后，肿瘤及腮腺区域性切除术25例(34.72％)，肿瘤及腮腺浅叶切除术33例(45.83％)，肿瘤及腮腺全切9例(12.50％)，腮、颈联合根治术5例(6.94％)。
2.结果
根据WHO1991年关于涎腺肿瘤的分类标准，本组患者良性肿瘤55例(76.39％)，男36例(65.46％)，女19例(35.54％)。恶性肿瘤17例(23.61％)，男11例(64.71％)，女6例(35.29％)。良恶性肿瘤比为3.24：1。55例腮腺良性肿瘤患者，5例无并存病(9.09％)，14例仅一种并存病(25.45％)，36例为两种或两种以上的并存病(65.45％)。17例腮腺恶性肿瘤患者，1例无并存病(5.88％)，8例仅一种并存病(47.06％)，8例为两种或两种以上的并存病(47.06％)(详见表1，表2)。
55例腮腺良性肿瘤患者，术后出现循环系统并发症心血管10例(18.18％)，呼吸系统并发症7例(12.73％)，泌尿系统并发症2例(3.64％)；17例腮腺恶性肿瘤患者，术后出现循环系统并发症4例(23.53％)，呼吸系统并发症3例(17.65％)，泌尿系统并发症1例(5.88％)。另有个别患者出现咽喉疼痛。
72例患者术后均顺利出院，出院后随访半年到8年，患者生活质量均有所提高，肿瘤无复发。
3.讨论
3.1老年人腮腺肿瘤特点老年人腮腺肿瘤的发病情况本组资料显示，恶性肿瘤病例17例(23.61％)，其中侵润导管癌5例(29.41％)居首位；
表1良性肿瘤的类型与性别，并存病分布（例）
鳞状细胞癌4例(23.53％)，位居其二；其他依次为腺样囊性癌、黏液表皮样癌、腺癌、腺泡细胞癌、基底细胞腺癌、肌上皮癌。与以往文献报道[2]不同，在老年腮腺恶性肿瘤中以黏液表皮样癌发病率最高，占恶性肿瘤的25％；腺样囊性癌发病居于第二位，占恶性肿瘤的l7.86％。可能因病例数量有限，数据并不完全相同。在良性腮腺肿瘤中，本组观察结果显示，老年腮腺良性肿瘤中以多形性腺瘤发病率最高23例(41.82％)；其他依次为Warthin瘤19例(34.55％)、肌上皮瘤、神经鞘瘤等。虽然也与以往文献报道[2]不同，但Warthin瘤呈上升趋势，且全为男性，提示Warthin瘤在男性中占优势。良性肿瘤男∶女=1.89∶1，恶性肿瘤男∶女=1.83∶1，也提示在老年腮腺肿瘤中男性发病率稍高。
本组资料显示，老年腮腺肿瘤患者由于全身慢性疾病多，术前并存症较多，两种及两种以上的并存病最多。术后并发症中以循环系统并发症较高，其次是呼吸系统的并发症。术后并发症与术前并存症有一定的因果关系，老年人术后情况往往难以预料，在术后的治疗中要有充分的考虑，要以预防为主。
3.2围手术期的处理围手术期处理是指除手术以外的其他与疾病有关的处理，成功的手术治疗均与围手术期的良好处理有关[3]。本组病例术后无一出现严重并发症，表明单纯高龄不是手术的绝对禁忌证。老年腮腺患者高龄不是手术危险的主要因素，患者常并存心血管系统疾病、呼吸系统疾病、糖尿病等,使手术耐受性下降,易在手术后发生严重并发症,故应高度重视围手术期的处理。
心血管并发症是高龄患者最严重、最常见的术中、术后问题。因此，术前应控制血压，治疗心衰、心绞痛和心律失常，尽早停用抗凝血类药物。心肌梗死者经治疗后最好稳定3-6个月。严重心律失常及心功能3级以上者应作为手术禁忌，这样才能降低手术死亡率。术后给予心电监护及中心静脉压监测，充分供氧，纠正贫血，防治高血压和心律失常，维持液体出入量平衡，避免输液过快过多。术前心功能差者，术后应常规给予强心药、扩张血管药和心肌营养药。
应激引起的心率增快常常也是围手术期心肌缺血的重要发病机制，在冠状动脉严重狭窄的患者，心动过速时，冠状动脉血管交叉处血流可下降30%，老年患者心血管储备能力明显下降，对应激耐受能力大大降低。最常见的术后心律失常窦性心动过速，窦性心动过速可用收缩压×心率小于或大于12000来衡量心肌供耗氧是否平衡，如果小于12000则表示不会引起供氧不足，可暂不作处理或仅对因处理；如果大于12000或心室率成人已大于120次/min，则常规给洋地黄药毛花苷C处理，若心率不能减慢而又无禁忌症时，可以考虑使用β受体阻滞剂。室性心动过速首选利多卡因治疗；心房纤颤首选药物西地兰0.12mg静注，还要防止发生血栓栓塞。术后常规进行心电监护，持续低流量吸氧至少1d。
呼吸系统并发症如慢性气管炎，肺部感染、肺气肿等也是患者术后常见问题。原因与术前合并慢性支气管炎、肺气肿、术中麻醉插管有关。术前对高龄患者常规进行肺功能测定、血气分析,加强深呼吸锻炼,在手术前30min使用抗生素，术后常规给予静脉注射和雾化吸入祛痰药。另外卧床患者突然出现呼吸困难、胸膜性胸痛、恐惧和咳嗽、咯血等症状，要考虑下肢静脉血栓可能引起的肺栓塞。国外患者生前肺栓塞确诊率为10％-30％，国内约为7.8％,老年人尸检率可达25％[4]。药物治疗主要溶栓和抗凝，出现症状后48h内溶栓患者可获最大收益，但对于有症状者6-14d溶栓仍有益[4]。故而术后鼓励早下床活动，术后第2d就可以在室内活动，千万不可躺在床上静养，活动可以促进血液循环，促进生理功能的恢复。
合并糖尿病常是高龄腮腺患者术后切口裂开、涎瘘及术后肺部感染的重要因素。因此,术前应常规检测空腹血糖、餐后2h血糖及尿糖，及时发现和治疗糖尿病，糖尿病患者在术前3d应改用注射短效胰岛素，以便及时调整药量，空腹血糖控制在8mmol／L水平以下，24h尿糖<5-10g。术后同样要控制血糖，重视患者的血糖监测，既不能让其升高，又不能出现低血糖，如果出现酸中毒要及时纠正。对全身消耗明显且并发代谢紊乱、贫血、低蛋白血症的高龄患者,术前应积极、合理的给予营养支持治疗,以提高患者的机体抵抗力和手术耐受性，对增加手术安全、减少术后并发症至关重要。
3.3合理选择麻醉方法根据老年患者病情及生理特征应选一个对老年人生理功能干扰小、安全范围大、麻醉效果确切的麻醉方法,以最小剂量麻醉药达到最佳麻醉效果。本组老年患者据病情分别选择：心电监护下局麻加静脉辅助麻醉，喉罩通气静脉复合麻醉及气管内插管静脉复合麻醉。在手术麻醉前,应对患者进行术前访视,结合患者的实际情况进行充分的术前评估。局麻虽然是老年人麻醉最简单、最安全、副作用少的麻醉，但有时不一定较全麻安全，因镇痛不全时可致血压上升，甚至使缺血性心脏病诱发心肌梗塞。老年患者麻醉的关键在于最大限度地降低对心肺功能的干扰，维持心肌氧的供需平衡，心肌的氧摄取率。平时心肌氧耗增加60％-65％时，只有通过增加冠脉血流来代偿[5]，而对老年高血压患者来说，由于冠脉的储备能力低，难以完成氧耗增加时的血流匹配，而容易发生心血管意外。笔者认为，喉罩通气静脉复合麻醉在老年腮腺肿瘤手术麻醉中可以进一步推广。喉罩是一种新型的通气道，放人咽喉后能与喉形成一个密封圈，既可让病人自主呼吸，又可进行正压通气。喉罩是介于气管导管与面罩的通气工具，放置对咽喉和气管不产生机械损伤，对循环影响轻微。术后，由于病人能够耐受喉罩，循环稳定，可待病人意识完全恢复后拔除喉罩,安全性有保障。另外，麻醉诱导时，镇痛、镇静、肌松药用药相对减少，也减少麻醉药物对循环的影响。Pennant[6]提示某些有心、脑血管病史的手术患者，如属于喉罩的适应证，应以喉罩为首选，可以避免气管插管带来的心血管方面严重并发症。
3.4治疗方式的选择腮腺肿瘤的治疗方法主要是手术切除。随着社会人均寿命的延长,现代外科技术和麻醉水平的提高,以及围术期各种生命支持、保障措施的发展和完善,使更多的老年患者更愿意接受手术治疗。腮腺手术经历了早期的肿瘤剜除术、肿物及腮腺浅叶切除术、肿物及区域性腺体切除术的演变过程[7，8]。良性腮腺肿物实施区域性腺体切除，已得到了广泛的认可，远期疗效也得到了充分的肯定，现已成为一种成熟的术式,特别对Warthin瘤更成为常规术式，因手术时间短、面神经损伤少、不增加复发率、术后畸形少、耳颞神经综合征少的优点，患者得了满意的效果。对腮腺恶性肿瘤，根据组织病理分型，临床上主张采用手术治疗加术后放疗和／或化疗。为提高术后生存率，除尽早手术外，术前可先行化疗及放疗，以使肿瘤缩小，提高手术成功率；术后疑有残余病灶者，应予以足够剂量的放疗。若身体条件许可，首次手术时尽可能作根治性手术。原发灶切除要足够，疑有面神经侵犯的一并切除。
对于恶性程度较高者，如侵润导管癌、鳞状细胞癌即使病变早期面神经未被侵犯或颈部未触及肿大淋巴结，也应实施腮腺全切加颈淋巴结清扫术。
参考文献
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