何玉奇李静喆(通讯作者)张仲良王梓年焦宜刚龚飞
（兰州市第一人民医院肿瘤外科甘肃兰州730050）
【摘要】目的探讨原发性甲状腺鳞状细胞癌诊治，提高对该疾病的认识。方法分析我科1例原发性甲状腺鳞癌的临床特征，病理特点，诊断与治疗并复习相关文献。结果行甲状腺癌根治术，随访6个月未见肿瘤复发。结论甲状腺鳞状细胞癌其恶性程度高，生长速度快，易浸润邻近的组织和器官，易误诊。早期发现和治疗是提高生存率的关键。
【关键词】甲状腺肿瘤鳞状细胞诊断治疗
【中图分类号】R736.1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）04-0253-02
原发性甲状腺鳞癌是一种临床上罕见的甲状腺恶性肿瘤，文献报道仅占所有甲状腺恶性肿瘤的0.9％[1]。可与甲状腺其他良、恶性疾病并存，但该疾病恶性程度高，进展快，预后差。易侵犯邻近的组织和器官，导致声嘶、呼吸及吞咽困难，易造成误诊。在就诊时已多属晚期，且对放、化疗抗拒，预后差，平均生存期仅为5、6个月。目前临床缺乏足够资料来指导该病的诊治，现对我科收治1例患者进行分析并结合文献复习，对该病的临床特征及诊治做一讨论，报告如下：
1临床资料
患者男，58岁，因发现右颈部肿块20年，突然增大5天，于2013年4月14日以“甲状腺肿物”入院。患者20年前偶然发现右颈部有一约枣核大小结节，无特殊不适，未行进一步诊治，以上结节无明显变化。5天前上述结节突然增大，出现颈部疼痛、头痛，活动后气短，吞咽哽咽感，无发热、盗汗、胸闷、心悸、声嘶、呛咳、怕热、多汗、手足发麻等。当地医院给予抗炎治疗（具体不详），病情无缓解，遂急诊来我院，以“甲状腺肿物”收住。患病以来，精神可、饮食及大小便正常，睡眠可，体重无明显减轻。专科检查：颈部不对称，气管略左偏，右侧可见约4cm×5cm大小包块，颈软无抵抗，右侧颈动脉搏动未触及，右侧甲状腺肿块压痛（+），界清，质硬，活动差，随吞咽上下活动，双侧甲状腺未闻及血管杂音。
辅助检查：甲状腺功能、甲状旁腺激素及甲状腺抗体检测均在正常范围内；肿瘤标记物AFP、CA-125、CA-153、CEA及SCC均正常，CA-199稍增高，为48．02U／ml；颈部彩超示：甲状腺实性及混合性占位病变，考虑结节性甲状腺肿；颈部CT示多考虑结节性甲状腺肿，右侧甲状腺恶性肿瘤不排除。
治疗术中见右侧甲状腺一约4cm×5cm肿块，质硬，边界尚清楚，包膜较完整，切面呈囊实性，实性区灰白相间，界限不清。术中病检示右侧甲状腺鳞状细胞癌。行甲状腺癌根治术，术后给予局部放疗。
病理诊断①(右侧)甲状腺鳞状细胞癌，肿块最大直径5cm。免疫组化：CK5／6(+)，CK14（+/-），CK19（+/-）,34?E12(+)，CgA（-/+），CT（-），TIFI-1(-)，Tg(-)，提示鳞状上皮源肿瘤。②剩余甲状腺组织未见癌。③(中央组)淋巴结3枚未见癌转移。随访术后随访6个月无复发转移，一般情况良好。
图1甲状腺鳞状细胞癌细胞呈实体状、梁索状，癌细胞大，胞浆透明，核大深染(HE×400)
图2CK5／6(+)，CK14（+/-），CK19（+/-）,34?E12(+)，CgA（-/+），CT（-），TIFI-1(+)，Tg(-)。(34?E12×200)
2讨论
2.1组织学来源
由于正常甲状腺中无鳞状上皮成分，因而原发于甲状腺的鳞状细胞癌的组织来源尚有争议：①胚胎发育时期残留的后腮弓上皮巢或甲状舌骨管和腮裂组织的上皮恶变[2]；②由甲状腺的滤泡上皮转化或化生而来[3]。目前大多数研究倾向于第2种理论，Saundem和Nayar在病史较长的甲状腺乳头状癌患者随访中发现有部分患者的肿瘤局部出现鳞状细胞癌或其他未分化癌，支持鳞状细胞癌可能起源于分化型甲状腺癌。本例镜下可见从正常甲状腺滤泡到甲状腺鳞状上皮化生，最后到甲状腺鳞状细胞癌的移形改变，也支持甲状腺鳞状细胞癌来源于甲状腺滤泡上皮的转化。
2.2临床特点
①本病好发于老年人，平均年龄55岁，中位年龄54岁，男女发病率无差别。②初始症状90％以上为甲状腺部位出现无痛性肿块，质硬、边界不清。③病程短，生长迅速，易侵犯邻近组织器官，出现声嘶、吞咽困难症状。④淋巴结转移率高。石岚和黄韬发现国内行淋巴结清扫术的26例甲状腺鳞状细胞癌淋巴结转移率达92．3％(24／26)。⑤本病易伴随其他甲状腺肿瘤，如乳头状癌、滤泡癌等。本例为老年男性，为偶然发现的5．0cm×4．0cm无痛性质硬肿块，与一般患者的表现相似。
2.3诊断
原发性甲状腺鳞癌早期诊断比较困难，多见于老年人，青少年临床少见。多有甲状腺肿块病史和体征，病情进展较快，发展迅速。诊断时，首先要有肯定的鳞状细胞癌组织学依据，并排除邻近器官如：喉、气管、食道的鳞状细胞癌直接浸润甲状腺，或者是肺癌，鼻咽癌转移至甲状腺。其次要寻找癌巢是否与未分化癌混合存在，如有混合应归入未分化癌[5]。影像学检查配合针刺细胞学检查，有助于早期诊断。但针刺细胞学检查不能作为诊断原发性甲状腺鳞癌的标准，因为细胞学特征很难鉴别出转移性鳞状细胞癌以及甲状腺乳头状癌的鳞状化生区，确诊仍然需依据活检或术后病理。
综上所述，原发性甲状腺鳞癌其恶性程度高，生长速度快，可与甲状腺其他良、恶性疾病并存，易浸润邻近的组织和器官，易误诊。要重视对该病的诊断和鉴别诊断。早期发现，根治性手术及放疗是提高生存率的关键。我们认为应注意以下几点：（1）仔细询问病史和严格的体检检查；（2）对甲状腺结节应采取积极态度，及早手术切除；（3）注意对甲状腺癌，如乳头状癌患者的随访，以便早期发现其可能向恶性程度更高的方向转变，及早治疗。
参考文献
[1]马静，阮标,李晓红,等.原发性甲状腺鳞状细胞癌的诊治[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2006,4(12):116-118.
[2]李丽，金晓杰.原发性甲状腺鳞状细胞癌1例[J].临床耳鼻咽喉科杂志,2006,7(20)：599.