明谷1张锦英2(通讯作者)
（1内蒙古扎兰屯市人民医院麻醉科162650；2辽宁省医学院附属第一医院麻醉科121001）
【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）12-0204-02
【摘要】目的探讨全麻下非心脏手术前应用丙盐酸戊乙奎醚0.02mg／kg对老年患者术后早期认知功能的影响。方法抽取全麻下行择期非心脏手术的65岁以上老年患者40例，在手术麻醉诱导前十分钟静脉注射丙盐酸戊乙奎醚0.02mg／kg，麻醉诱导后持续微量泵注射丙泊酚及瑞芬太尼、间断注射阿曲库铵维持麻醉。分别在麻醉前和术后3天内间断采用简易智力量表进行认知功能评估。结果有35例患者完成全部测试，术后认知功能障碍（POCD）发生率为12.5％。结论术前静脉注射0.02mg／kg丙盐酸戊乙奎醚对老年患者非心脏手术认知功能障碍（POCD）的发生无明显影响。
【关键词】丙盐酸戊乙奎醚老年人术后认知功能障碍
丙盐酸戊乙奎醚是新型抗胆碱药,具有选择性M1、M3和N1、N2受体拮抗作用,对M2受体无明显作用，理论上没有导致心动过速等不良反应的副作用。
1临床资料
抽取我院全麻下行择期非心脏手术且无精神病史、无中枢神经系统疾病病史的老年患者40例，年龄65岁-80岁，平均年龄74岁；男性患者27例，女性患者13例；体重45-70kg；所有患者术前查体各项检验指标未发现异常，均无严重高血压及肺部疾患病史，心、肺、肾功能均处于正常状态；40例患者均为全麻下择期手术，其中进行胃肠手术者12例，胆囊手术者9例，肢体手术者13例，面部手术者6例；估计手术出血量均少于500mL。
2麻醉方法
40例老年患者在签署手术知情同意书后进入手术室，在血压、脉搏、呼吸和血氧饱和度等常规监测下，建立通畅的静脉通路，按4-2-1法则输复方乳酸钠。在手术麻醉诱导前十分钟静脉注射丙盐酸戊乙奎醚0.02mg/kg，麻醉诱导后持续微量泵注射丙泊酚6～8mg/kg－1•h－1及瑞芬太尼0.1～0.2μg•kg－1•min－1，阿曲库铵首次剂量0.6mg/kg，后以0.1～0.2mg/kg维持麻醉，通过调整丙泊酚和瑞芬太尼的输注速度来调整麻醉深度。
3认知功能检测及结果
分别在麻醉前和术后6小时、12小时、24小时、48小时、72小时测定患者简易智力状态，即对患者的定向力、注意力、计算力、回忆力、语言能力和记忆力进行评估，最高得分３０分，评分低于麻醉前２分者认为有认知功能障碍［1］。若发现病人出现躁动、瞻妄、幻觉、精神错乱、治疗不配合、记忆障碍等状况，而不能进行测试的归为术后认知功能障碍者。超过术后72小时所发生的术后认知功能障碍的与术前用药无直接关系，不作为实验结果记录。结果有35例患者完成全部测试，术后认知功能障碍（POCD）发生率为12.5％。
4讨论
4.1丙盐酸戊乙奎醚：新型选择性抗胆碱药，又名长托宁，具有毒蕈碱型乙酰胆碱受体(mAChR)选择性，其对中枢和外周均具有较强的抗胆碱作用。其具体作用有：（1）治疗有机磷农药中毒：可有效地对抗农药中毒患者出现的惊厥、腺体分泌增多、瞳孔缩小、呼吸和循环抑制等[2]。（2）可以作为全麻术前用药：对高龄或合并有心血管疾病的患者是有益的，具有较长的药效持续时间，可减少长时间手术中追加抗胆碱药的剂量。（3）具有对胃肠道和膀胱的解痉作用：能够减轻由胃肠平滑肌痉挛引发的胃肠绞痛、胆绞痛和肾绞痛等。（4）在感染性休克和心肺复苏时，能够起到抗中枢M和N受体作用，可改善心肺微循环障碍和保护重要器官的损伤。（5）对急性肺水肿和慢性阻塞性肺疾病的治疗均有一定的疗效。（6）可减轻肢体缺血再灌注诱发的骨骼肌、胃缺血再灌注损伤[3]。（7）可作为一种有效的治疗鼻塞、流涕的外用药。（8）可用于戒毒治疗，因为丙盐酸戊乙奎醚可以通过血脑屏障阻断大脑皮层的M1受体来拮抗学习、记忆等功能，同时具有一定的中枢镇静作用，还可有效减轻打喷嚏，流涕和鼻塞等戒毒症状。
4.2术后认知功能障碍（POCD，postoperativecognitivedysfunction）是患者手术后出现的一种中枢神经系统的并发症，指在术后数天内发生的可逆和波动性的急性精神紊乱综合症，包括意识、认知、记忆、定向、精神、运动、行为以及睡眠等方面的紊乱。这种术前无精神异常的病人手术后人格、社交能力及认知能力和技巧的变化称为手术后认知功能障碍(postoperativecognitivedysfunctionPOCD)[4]。
（1）临床表现：术后认知功能障碍通常发生于术后3～5天，具有昼轻夜重的特点。患者表现为注意力极度分散，记忆和认识功能受损，思维进行性破坏，语言零乱无逻辑性，判断力下降，对指令反应功能障碍，意识模糊或昏迷，甚至出现错觉和幻觉，常导致躁狂和恐惧行为。轻者持续时间短，可自愈，严重者的社会活动、工作及生活自理能力降低或丧失。
(2)根据临床特征，可分为躁狂型和郁抑型。躁狂型表现为交感神经过度兴奋，对刺激的警觉性增高，以及精神运动极度增强。郁抑型表现为对刺激的反应下降和退怯行为。而有些病人可表现为混合型，躁狂和郁抑状态交替出现。
术后认知功能障碍可导致患者延迟康复、而且并发症多、从而使患者的住院天数延长，医疗费用也随之增加。因此减少术后认知功能障碍的发生，对提高老年患者的生活质量具有重要的医学、社会和经济价值。术前静脉注射丙盐酸戊乙奎醚不仅对老年患者非心脏手术认知功能障碍的发生无明显影响，而且具有较长的药效持续时间，还可以减少长时间手术中追加抗胆碱药的剂量，所以作为全麻术前用药对高龄或合并有心血管疾病的患者是有益的，值得推广应用。
参考文献
[1]汤展宏，季晓芳，胡军涛，等.盐酸戊乙奎醚对多器官功能障碍综合征病人脑氧供需平衡的影响.临床麻醉学杂志，2006,22（10）：776-777.
[2]曾繁忠.急性中毒的现代救治.北京:中国科学技术出版社,1996:66-79.
[3]汪涛,冷玉芳,张悦,等.肢体缺血后处理和盐酸戊乙奎醚防治胃缺血再灌注损伤的实验观察.中华医学杂志,2011,91(16):1130-1135.
[4］陶一江，陈建荣，朱杰，等.盐酸戊乙奎醚在慢性阻塞性肺病中的临床应用.中华急诊医学杂志，2006，15(3)：255-259.