何江丽（新疆伊宁市边境经济合作区社区卫生服务中心新疆伊宁835000）
【中图分类号】R969【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）22-0217-02
【关键词】阿司匹林合理性及安全性
阿司匹林，又名乙酰水杨酸，主要通过抑制环氧化酶，减少花生四烯酸，途径中前列腺素和血栓素形成，从而抑制血小板聚集，起到抗血栓的作用。在19世纪70年代开始发现该药具有抗血小板聚集的作用，并逐渐应用于心脑血管疾病。
目前已经有大量临床试验证实阿司匹林在心血管疾病一级预防和二级预防中的重要作用。然而，这些临床试验的证据并没有覆盖所有人群，部分患者如高龄，活动性消化道出血，血小板减少，肾功能不全等并没有包括在内，因此根据这些临床试验结果制定的指南并不一定都适用于这些人群。
阿司匹林在这些特殊人群中使用的安全性及有效性值得我们进一步研究和探讨。
1高龄患者
对80岁以上，没有明确危险因素的患者是否应常规服用阿司匹林，流行病学资料表明65—85岁患者每年各种新发心血管事件的发生率在44/1000—50/1000人左右。而预防性使用阿司匹林可以使血管事件的总发生率下降15%，而老年患者使用阿司匹林最令人担心的是其出血并发症。对于高龄患者常规使用阿司匹林进行一级预防的安全性和有效性还需要直接的临床资料来证实。
关于急性冠状动脉综合症（ACS）合并慢性心功能不全的老年患者阿司匹林的使用研究结果表明，阿司匹林作为高龄冠心病患者的二级预防，可以改善其预后，降低病死率。
2消化道出血
目前抗血小板药物在ACS治疗中的地位已经明确，而且在AMI患者中使用二联或三联抗血小板药物已经成为一科常规治疗手段。但这些强有力的抗血小板治疗通过影响血小板功能而使ACS患者的消化道出血发生率明显升高。此外，阿司匹林可以直接损伤胃黏膜，促进消化性溃疡形成，从而进一步增加了消化道出血的风险。在AMI的患者中，消化道大出血的发生率在2.8%，这些出血的患者年龄偏大，病情相对较重，多数经过介入治疗，且消化道出血是AMI患者住院期间的死亡率的重要决定因素，而阿司匹林联合质子泵抑制剂使用可以明显减低消化道出血的风险。
阿司匹林的使用仍有可能降低，AMI合并消化道出血患者的总病死率，活动性消化道出血时并不是AMI患者抗血小板治疗的绝对禁忌证，或者可考虑选择其抗血小板药物时应注意结合每个患者临床情况衡量利弊并严密监测出血情况，以免出现致命性的消化道大出血。
3血小板减少症
血小板的活化及聚集是ACS重要始动环节，同时这也是抗血小板治疗的重要依据。那血小板减少的患者的心血管事件发生率是否较血小板正常者减少呢？目前尚无这方面的数据。
新近Sarkiss等的研究出现对于发生ACS的肿瘤患者而言，血小板减少的患者其预后差于血小板正常的患者。虽然血小板减少患者出血并发症的发生率高于血小板正常者，但阿司匹林的使用可以提高患者7d生存率，且无论是血小板正常与否，均不增加其出血事件的发生率。然而由于样本量的问题，该试验无法进一步对血小板减少患者进行亚组分析，所以无法得出进一步的结论。
获得性血小板减少症是冠状动脉介入治疗后并发症之一，文献报道其发病率在2.5%左右，与药物如肝素，血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂的使用有关。此外，2型糖尿病之前使用他汀类药物也是其危险因素，而术前长期应用阿司匹林的患者术后血小板减少发生反而偏低。
总之，血小板减少也并不是应用阿司匹林的绝对禁忌证。部分血小板减少，患者似乎更容易出现心血管事件，且预后更差。因此可能更需要抗血小板治疗，但在治疗过程中应注意严密监测出血倾向及血小板计数。至于血小板计数下降到什么程度才停止使用阿司匹林尚无明确定论。
4慢性肾功能不全
慢性肾功能不全（CRI）是冠状动脉粥样硬化性心脏病的重要危险因素之一。同时慢性肾功能不全也是AMI的不良预后因素。CRI患者更应该加强抗动脉粥样硬化治疗。但由于考虑到CRI的患者存在更多阿司匹林的相对禁忌证，或对其代谢的顾虑，或其他种种原因，导致阿司匹林在CRI患者中使用率明显低于肾功能正常的ACS患者，而抗血小板药物应用可能是CRI患者ACS死亡率较高的原因之一。
5非心脏手术的围手术期
围手术期停用阿司匹林可明显增加心脑血管事件的风险，而阿司匹林的继续使用可能导致术中出血的风险提高，但这种出血导致的后果则与手术的种类及部位有关。临床上仍需根据患者的自身情况综合考虑再决定是否使用。
虽然目前阿司匹林在心脑血管疾病的作用已经得到大家的公认。但在一些特殊人群中其有效性及安全性尚不十分明确，仍需进一步研究数据的验证。对于在指南上没有包括的人群中应用阿司匹林时，应注意治疗的个体化，权衡利弊后再决定是否使用。并且在使用过程中需严密监测，减少出血并发症，以达到最佳治疗效果。
参考文献
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