谢艳敏（辽宁省肿瘤医院手术室辽宁沈阳110042）
【关键词】肉瘤三角肌背阔肌肌皮瓣手术护理
【中图分类号】R615【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）01-0226-02
三角肌区软组织肉瘤在广泛切除术后常有较大的组织缺损，单纯修复组织缺损常造成肩关节外展功能丧失。临床常采用斜方肌、胸大肌、背阔肌和胸锁乳突肌等肌肉移位替代三角肌的手术方法治疗。背阔肌皮瓣的营养血管为肩胛下血管的终末支胸背血管，血管口径粗、血管蒂长，且变异少；皮瓣内的胸背神经与血管伴行入肌支配背阔肌[1]。我料自2005年应用带血管神经蒂背阔肌肌皮瓣修复三角肌区软组织肉瘤广泛切除术后组织缺损患者25例，在修复组织缺损的同时，恢复三角肌缺损引起的肩关切外展功能，取得良好效果，现将手术配合报告如下。
1临床资料
本组三角肌区软组织肉瘤共25例，男15例，女10例，年龄17-62岁，平均31岁。病理类型为恶性纤维组织细胞瘤12例；滑膜肉瘤6例；横纹肌肉瘤5例；腺泡状软组织肉瘤2例。临床分期IIA17例，IIB38例。肿瘤直径4-12cm，平均7.3cm。
2治疗方法
全部病倒均行广泛切除手术，配合辅助化疗治疗，切缘以肿瘤外3cm为外科边界，软组织缺损面积为7-10cm×14-22cm，行游离背阔肌肌皮瓣移植修复皮肤和肌肉缺损。皮瓣切取面积为7-12cm×18-32cm，供区全部一期直接闭合创面。手术重建以肩胛下动脉和胸背神经为蒂，将背阔肌倒转移位至肩外侧，先将上端缝于锁骨外端、肩峰、肩胛冈三角肌起始端，然后再肩关节外展90位，将下端缝于三角肌肱骨止腱，以保持肌肉足够张力。术后用外展架将肩关节固定于外展90°，前屈30°位4-6周。术后第一周开始轻微的肌肉主动舒缩活动。第三周开始加强肌肉的主动收缩活动，4-6周拆除外固定后进行主动内收、外展、前屈、后伸及上举运动，并坚持锻炼6个月以上，直至恢复最大功能。随防时间最长52个月，最短15个月，平均33个月。1例因远处转移死亡，其余均存活，均无复发。移位肌皮瓣全部成活，质地柔软，肩外形圆滑、饱满，无明显肌肉萎缩现象。三角肌肌力4级16例，3级9例；肩主动外展90°13例，80°8例，70°4例。
3手术配合
3.1术前配合
术前一天手术室护士对患者进行术前访视，评估其心理状态，了解病人相关信息，有针对性的做好解释工作，耐心说明手术必要性、手术优点及可能出现的并发症，以减少术后的痛苦和情绪波动。介绍相关医疗技术及成功病例，以减少患者心理压力，树立信心，为手术成功创造最佳心理条件。对有吸烟嗜好者，入院后应劝其戒烟，告知病人香烟中的尼古丁容易损害血管内皮细胞，又是血小板的吸附剂，易造成吻合血管栓塞与痉挛导致手术失败。检查供、受区皮肤有无炎症、皮癣和瘢痕。
3.2术中配合
3.2.1巡回护士配合
3.2.1.1输液及用药入室后建立静脉通路，准确及时执行医嘱，补充血容量，同时注意滴速及药物在血管中的维持量[5]。
3.2.1.2一般处置协助麻醉师进行全身麻醉，麻醉诱导后留置导尿管，麻醉后按手术需要安置患者侧卧位，肩部、膝部、髋部各垫一小枕，尽量减少受压，使患者舒适。
3.2.1.3注意手术进程
术中密切关注手术进程，为缩短手术时间，减少术中出血，及时准备手术台上所需温盐水、肝素盐水；及时补充液体，以改善微循环，扩充血容量，降低血液粘滞性，起到抗凝及减少血栓形成的作用[4]。
3.2.2器械护士配合
3.2.2.1切取背阔肌皮瓣配合医生设计好皮瓣后，递尖刀、小剪分离背阔肌，然后递小拉钩暴露动脉、静脉，及时递神经剥离子、吊带、各种型号结扎丝线及缝扎针线，以缩短时间，减少术中出血量。
3.2.2.2术中注意要点缩短手术时间是减少术中感染机会增加的关键。因此，及时准确地传递手术所需用物、药液，为医生争取更多的操作时间，缩短肌皮瓣缺血时间，防止发生肌皮瓣坏死[2]。及时传递缝合线时应定位放置，避免因忙乱而遗失，收回余下的缝合线时放在固定容器内。
3.2.2.3术中血管危象观察血管吻合完毕，观察皮瓣远端色泽、毛细血管反流、皮肤温度及肿胀等4项指标，发现异常立即报告医生，并按医嘱及时处理。
3.3术后处置
3.3.1术后处理
术后即入术后苏醒室，全麻清醒前给予去枕平卧，头偏向一侧，低流量吸氧，注意保持呼吸道通畅；清醒后予以平卧位，注意避免皮瓣受压及吻合处受牵拉。
3.3.2局部观察及护理
术后可在包扎皮瓣的敷料中远段“开窗”，便于观察皮瓣血液循环，每2小时观察皮瓣血运1次。观察时应与邻近正常皮肤作为对照，根据皮肤的温度、颜色、皮纹、指压反应、张力的变化判断血液循环是否良好[3]。如发生静脉危象，应立即拆除张力大的缝线，抬高患肢高于心脏水平15cm，观察30分钟后仍无改善，则应手术探查；若发生动脉危象，应将患肢平放，以免加重供血不足，同时加用血管扩张药和解痉药，如处理后1小时未见改善，可排除血管痉挛，疑为血管栓塞，立即手术探查。
4小结
带血管神经蒂背阔肌肌皮瓣重建三角肌外展功能手术时间长、创面大、切口多、手术复杂，术前做好患者准备及物品准备；术中巡回护士加强病情观察，注意手术进程，及时补充物品，器械护士准确传递器械，做到手术步骤无缝衔接，尽量缩短手术时间；术后做好体位护理，严密观察肌皮瓣局部血液循环，及时发现动、静脉危象对症处理，减少并发症以及提高手术成功率。
参考文献
[1]郭世绂.临床骨科解剖学[M].天津:天津科学技术出版社，1988：398
[2]顾正东.四肢的显微外科修复[M].上海：上海医科大学出版社，1998：78-79
[3]杜克，王守志.骨科护理学[M].北京：人民卫生出版社，1995：675-676
[4]吕青，王爱兰，丁自海.现代创伤显微外科护理学[M].北京：人民军医出版社，2001：8-10
[5]薛勤，杨记名，蒋文秀等.27例皮瓣植术的观察与护理[J].护理与康复，2008.7(1)：30-32