曹明香杨昌明（通讯作者）
（荆门市第一人民医院麻醉科湖北荆门448000）
【摘要】目的：观察盐酸羟考酮用于胸腔镜下肺叶切除术术后镇痛的镇痛效果及不良反应，为临床提供参考依据。方法：将50例择期全麻下拟行胸腔镜下肺叶切除术术患者随机平均分为两组（n=25）：盐酸羟考酮组（O组）和舒芬太尼组（S组）。PCIA配方O组（羟考酮1.0mg/kg+昂丹司琼8mg+生理盐水至100ml），S组（舒芬太尼2ug/kg+昂丹司琼8mg+生理盐水至100ml）。记录两组术后3、12、24和48hVAS评分、Ramsay评分及不良反应，并记录术后48h内PCIA按压总次数及补救镇痛次数。结果：O组患者术后12h和24h安静和咳嗽时的VAS评分均低于S组，组间差异有统计学意义(P<0.05)；与S组比较，O组术后恶心发生率显著降低(P＜0.05)。结论：胸腔镜下肺叶切除术患者术后应用盐酸羟考酮静脉镇痛能获得满意的镇痛效果，且不良反应发生率更低。
【关键词】羟考酮；舒芬太尼；术后镇痛；胸腔镜；肺叶切除术
【中图分类号】R619【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）17-0090-02
胸腔镜下肺叶切除术具有创伤小、恢复快、对肺组织影响小等优点，但术后疼痛与开胸手术相比差别不大。术后镇痛可在一定程度上降低术后肺部并发症的发生率。本研究主要观察盐酸羟考酮与舒芬太尼的用于胸腔镜下肺叶切除术后静脉镇痛的效果与不良反应，为临床合理用药提供参考依据。
1.资料与方法
1.1一般资料
选取本院2014年1月至2015年6月择期全麻下拟行胸腔镜下肺叶切除术患者50例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄40～65岁，体重45～80kg，无镇痛药物使用史。无明显心肺功能异常，肝肾功能未见异常。采用随机数字表法，将患者随机平均分为两组：盐酸羟考酮组（O组）和舒芬太尼组（S组）。
1.2麻醉方法
患者入室后建立静脉通道，常规多功能监测。术前给予阿托品0.01mg/kg静注。麻醉诱导前泵注右美托咪定负荷剂量1.0ug/kg（15min），麻醉诱导：依次静脉注射芬太尼4ug/kg、顺式阿曲库铵0.15mg/kg、丙泊酚1.5mg/kg。插入双腔气管导管，纤支镜定位后机械通气，VT6～10ml/kg，RR12～14次/min，I:E1:2。维持SPO2>93%,PETCO230～45mmHg，麻醉维持：静脉持续输注瑞芬太尼、丙泊酚及顺式阿曲库铵，右美托咪定维持剂量为0.3ug.kg-1.h-1。手术结束前40～60min停用顺式阿曲库铵及右美托咪定，并静脉注射盐酸昂丹司琼8mg，然后开启PCIA泵，背景输注速率2ml/h，PCA量2ml，锁定时间15min。术毕待患者呼之能应、自主呼吸恢复，拔出气管导管，送麻醉恢复室（PACU）。
1.3观察指标
术后专人随访，采用双盲法记录术后3、12、24和48h安静和咳嗽时的镇痛评分及不良反应。术后疼痛程度采用VAS评分：0分表示无痛，10分表示最痛。若PCIA不能满足镇痛要求，可由受试者向主管医生提出要求，主管医生静脉注射曲马多50mg/次行补救镇痛。记录术后48h内PCIA按压次数、补救镇痛药物使用情况，恶心、呕吐、头晕、呼吸抑制（吸氧条件下SPO2<90%）等不良反应发生情况。术后72h，由患者本人对PCIA行满意度调查（满意、可接受、不满意）。
1.4统计分析
采用SPSS13.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，组间比较采用配对t检验，计数资料采用卡方检验。
2.结果
两组患者一般资料和手术时间差异均无统计学意义。
O组患者术后12h和24h安静和咳嗽时的VAS评分均大于S组，组间差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者术后3h和48h安静和咳嗽时的VAS评分差异无统计学意义，见表1。
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两组术后不良反应发生率及患者满意度的比较两组患者均无因镇痛效果不佳或过度镇静中断PCIA者，术后呕吐及呼吸抑制发生无明显差别；与S组比较，O组术后恶心发生率显著降低(P<0.05)；两组患者术后满意度调查无显著差异，见表3。其中S组患者PCA按压总次数2次，未实行补救镇痛；O组患者PCA按压总次数4次，同一位患者实行补救镇痛2次，差异无统计学意义。
表2两组术后不良反应发生及患者满意度的比较
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注：与S组相比，*P<0.05
3.讨论
胸腔镜下肺叶切除术术后疼痛剧烈持续时间长，而疼痛不仅影响呼吸运动引起限制性通气困难，而且使患者咳嗽无力引起阻塞性通气功能障碍，从而造成术后肺功能严重受限，易引起肺不张和肺部感染等并发症，安全有效的术后镇痛对于患者术后恢复非常重要，可以减少肺部并发症，缩短住院时间，降低住院费用。
舒芬太尼是芬太尼的衍生物，为强?受体激动药，其镇痛作用效应是芬太尼的5～10倍．在阿片类制剂中镇痛效果最强，作用时间长，常用于术后镇痛。但单独用于PCIA时，患者有明显的恶心呕吐、呼吸抑制等不良反应，同时产生免疫抑制作用[1]。盐酸羟考酮作为纯阿片?和k双受体激动剂，具有起效快，对混合性躯体和内脏性疼痛效果好和免疫抑制作用轻微[2]等特点。国内一项多中心研究发现[3]，盐酸羟考酮与硫酸吗啡的等效剂量比为1:1。考虑到术中持续静脉泵注盐酸右美托嘧啶，而右美托嘧啶可以提供有效安全的镇静、镇痛作用[4]，因此在配制PCIA时所使用的镇痛药物剂量适当下调。本研究结果显示，O组患者术后12h和24h安静和咳嗽时的VAS评分均低于S组，表明我们所选择的药物剂量下盐酸羟考酮的镇痛效果强于舒芬太尼。手术患者术后最严重的疼痛大多发生于术后当天。尽管术后12和24hVAS评分有差异，但安静状态下均低于4分，说明两组均能达到满意的镇痛效果。而术后3hVAS评分无显著性差异，可能与术中右美托嘧啶的应用有关。不良反应方面，在恶心方面O组与S组差异有统计学意义，在呕吐和呼吸抑制方面无显著差异。这可能与盐酸羟考酮注射液的双重受体激动有关，盐酸羟考酮除激动μ受体外还能激动κ受体[5]，激动κ受体使镇痛作用增强而不增加不良反应的发生。PCIA按压总次数及补救镇痛也是镇痛效果是否满意的疗效指标之一。本研究结果显示，O组和S组患者PCA按压总次数及补救镇痛差异无显著性，说明O组和S组患者镇痛疗效相似。O组镇痛效果稍强于S组，且不良反应少，而两组患者满意度无显著差别，说明两组患者均取得了满意的镇痛效果。
综上所述，胸腔镜下肺叶切除术患者术后应用盐酸羟考酮和舒芬太尼静脉镇痛均能获得满意的镇痛效果，采用盐酸羟考酮镇痛患者的不良反应发生率更低，而舒芬太尼2ug/kg在用药成本方面有明显优势。
【参考文献】
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