孙凯鹤(黑龙江省鹤矿集团总医院154100)
烧伤物理或化学因素作用于人体所致的组织损害，主要由热力、电能、激光、放射线、化学物质等引起。通常狭义的烧伤，是指热力烧伤，包括热液(水、油、汤等)、蒸汽、火焰、高温金属等，所引起的组织损害，临床最常见，约占各类烧伤原因中的85％～90％。但近年来，由于化工业的发展和电力的普遍应用，化学烧伤和电烧伤的发生率已呈上升趋势。
1病因
烧伤泛指由热力(火焰、热液、蒸汽及高温固体)、电能、放射线或化学物质等作用于人体而引起的损伤。热力所引起的烧伤临床上最多见。烧伤不仅损伤皮肤，还可累及肌肉、骨骼，严重者出现休克、脓毒血症等一系列病理生理变化而危及生命。
2方法
2.1处理创面正确处理创面能有效减少全身性感染等并发症，大面积提高烧伤的治愈率，是治愈烧伤的关键环节。创面处理的目的是保护创面、防治感染、促进愈合、最大限度恢复功能。处理创面的措施有清创、选用包扎疗法或暴露疗法，Ⅲ度烧伤者去痂和植皮。
2.2防治休克中度以上烧伤病人应及早采用液体疗法，维持有效循环血量，防治低血容量休克，防治多系统器官功能障碍综合征。
2.3防治感染抗感染是烧伤病程中的重要环节，治疗时须在创面局部和全身使用有效抗生素；同时还需应用免疫增强疗法，提高免疫力。
3护理
3.1维持有效呼吸：清除口鼻腔分泌物，防止窒息；鼓励咳嗽、深呼吸，帮助病人翻身、叩背、改变体位等，促进分泌物排出；气管内痰液过多时，可行气管内吸痰；吸氧，中、重度呼吸道烧伤，一般用鼻导管或面罩吸氧，氧浓度40%左右，氧流量4～5L/min。
3.2静脉补充液体
3.2.1迅速建立静脉输液通道
经静脉穿刺或静脉切开的方式迅速建立2～3条静脉通道，以保证液体能及时输入。
3.2.2合理安排
遵循“先盐后糖、先晶后胶、先快后慢、尿畅补钾”的原则，成人一般输液速度为40～60滴/分，儿童、老年人、心血管疾病者适当减慢输液速度。
3.2.3补液注意点
任何补液公式都存在局限性，不可机械执行，由于受年龄、烧伤深度、合并伤、救治时间及个人身体素质的影响，个人对补液治疗的反应差异较大，应根据病人反应，随时调整输液的成分和速度。补液过程中可以参考以下指标：成人每小时尿量不低于20ml，以30～50ml为宜，小儿每公斤体重每小时尿量不低于lml；病人安静，无烦躁不安；无明显口渴；脉搏、心跳有力，脉率在120次/min以下；收缩压维持在在90mmHg、脉压在20mmHg以上；⑥呼吸平稳。
3.3创面护理
3.3.1水疱皮的护理
浅Ⅱ°水疱皮一般不予去除。小水疱可不予处理或消毒后抽去水疱液；大水疱可于低垂处剪数个小口引流。水疱皮可保护创面、减轻痛苦，加速愈合。已脱落及深度创面上的水疱皮应去除，用无菌油性敷料包扎。
3.3.2包扎疗法的护理
每日检查有无松脱、臭味或疼痛，注意肢端末梢循环情况，敷料渗透后及时更换，以防感染。肢体包扎后抬高，促进静脉和淋巴液的回流，减少组织肿胀。定期帮助病人翻身，使包扎创面交替受压。
四肢、关节部位的包扎应注意维持在功能位置，如颈部烧伤应取伸直位；肘关节一般保持在微屈伸直位，肩关节外展；膝关节应取微屈伸直位，踝关节成直角；髋关节应保持伸直外展位；手指应分别包扎，指间垫敷料以防粘连，掌心放置无菌纱布团，使手固定在半握拳的姿势。
3.3.3暴露疗法的护理
由于痂壳干燥且表面温度较体温低，因此不利于细菌繁殖。注意保护痂壳干燥、完整，对躁动病人可适当约束。痂皮形成前后注意痂下有无感染，发现痂下感染则应及时去痂引流。创面不宜涂敷有颜色、有明显刺激性的药物，以免妨碍创面的观察和处理；创面局部也不宜轻易使用抗生素，以免引起细菌耐药。
3.3.4植皮后的护理
植皮在深度烧伤治疗中是消灭创面最有效的方法，植皮片是否成活将直接影响病人的预后，甚至生命。肢体植皮后大多包扎，因此应妥善固定，制动，抬高患肢，观察肢体远端血液循环情况。保持敷料干燥清洁，防止大小便污染。禁止在植皮肢体输血、输液、测量血压。
3.3.5感染创面的护理
加强皮肤护理，保护骨隆突处，避免创面受压，使用翻身床或气垫床，定时翻身。及时发现痂下感染，严格无菌操作，采取保护性隔离措施，所用床单、治疗巾等，经灭菌处理，定时消毒病室空气，并保持一定温度和湿度，防止交叉感染。
3.4全身感染的护理
出现寒战、高热或低温时，应警惕烧伤脓毒症的发生，每2～4h测量一次体温，严密观察病情变化。脓毒症时可出现消化道症状，腹胀时停止食用糖类、牛奶等产气食物，密切观察胃肠道蠕动和排便情况。病人出现精神症状时，应保持病房安静，适当使用镇静药物。随时观察创面的颜色、肿胀程度、气味、渗出液、有无炎症浸润等。
3.5特殊烧伤的护理
3.5.1吸入性烧伤
吸入性烧伤的判断可以结合下列相关因素：燃烧现场相对密闭；面、颈、口鼻周常有深度烧伤，鼻毛烧伤，声音嘶哑；呼吸道刺激，咳出炭末痰，呼吸困难，肺部可能有哮鸣音，易发生窒息或肺部感染。因此，护理中应注意床旁准备急救物品，如气管切开包等；保持呼吸道通畅；吸氧；密切观察，积极预防肺部并发症。
3.5.2头面部烧伤
多采用暴露疗法，注意观察有无合并吸入性烧伤。及时用无菌棉签清除各部位的分泌物，预防感染。眼部烧伤，眼睑水肿者，局部涂抹烧伤膏或用烧伤膏纱布覆盖；眼睑难以闭合者，则用油纱覆盖，眼药水和抗生素眼膏可防止眼内感染。耳部烧伤者，应用无菌纱布铺垫，避免耳廓受压。鼻烧伤者，在鼻黏膜表面涂抹烧伤湿润膏，防止干燥出血。口唇烧伤者，应保持局部湿润，使痂皮软化，加强口腔护理，防止口腔黏膜溃疡或感染。
3.5.3会阴部烧伤
采用暴露疗法，床上用品均采用高压蒸汽灭菌，留置尿管，保持创面干燥、清洁，避免大小便污染。用油纱隔开大小阴唇，防止畸形愈合。
3.6营养支持的护理
烧伤后组织分解、蛋白质丢失，能量消耗增加，基础代谢率升高。如并发烧伤感染，则消耗更大。正确的营养支持，有利于降低代谢消耗，维护重要脏器的功能，增强免疫机制，预防和控制感染，促进创面愈合。
凡肠鸣音恢复，无其他病情及治疗禁忌的病人，应尽量采用口服的方式。此时以清淡饮食为宜，根据病人消化吸收的情况，逐渐增加要素饮食。若口服法达不到营养需要、头面部烧伤张口困难和吞咽困难、吸入性损伤行气管切开者，可给予鼻饲饮食。当严重烧伤，胃肠道不能满足需要时，多需经周围静脉或中心静脉提供营养支持。静脉营养液为葡萄糖、氨基酸液、脂肪乳剂、电解质液、维生素和微量元素等。
3.7心理护理
耐心倾听病人对容貌或形体改变产生的不良感受，给予安慰和开导，取得病人的信任和配合。邀请已进入康复期的病人与其交谈，交流感受、介绍经验，使其正确面对现实，增强治疗信心。鼓励病人积极参加生活和社交活动，减轻心理压力，促进康复。
4讨论
特重度烧伤病人因伤势严重，情绪悲观，病情复杂，死亡率高，因此早期的治疗与护理显得尤为重要，对创面采用碘伏消毒，暴露包扎疗法，根据烧伤创面的变化来改变涂药的药量及清创次数，同时给予抗休克、预防创面感染及采取有效措施，并观察患者病情变化，做好患者的心理护理，准确为临床医生提供信息，协助医生制定抢救治疗方案，为疾病的康复起到了主要作用。
参考文献
[1]郭桂芳，姚兰主编.外科护理学.北京大学医学出版社，1999，131-134.
[2]曹伟新，李乐之主编.外科护理学.第4版.北京：人民卫生出版社，2006，128-132.