威海市胸科医院
摘要：日趋升高的结核病患病率，以及耐药菌株的增多和扩散，使结核病成为危害全球民众健康的公共卫生问题。结核杆菌可以侵害人体各个器官，主要损害肺脏，引起肺结核病。在单一传染病导致人类死亡的名单中，结核病致死率排名第二。近年来，结核病在大多数国家中出现流行回升的趋势，每年约有900万例新发患者和200万例死亡患者。为了给该病临床诊断治疗提供理论参考，本文概述了结核分枝杆菌的最新检测方法及其耐药机制。
关键词：结核病；分枝杆菌；耐药机制
结核病是一个严重的全球性疾病，随着艾滋病病毒及耐药结核菌的出现及播散成为结核病控制的又一个威胁。虽然我们有结核疫苗及抗结核药物，但控制结核病仍是一件很棘手的事情。多重耐药结核菌的不断出现给结核病的冶疗带来了很大的困难，所以必须重视这一问题的研究。
一、结核分枝杆菌耐药机制研究现状
结核分枝杆菌又称结核杆菌，其可以引起结核病这一慢性传染病。据世界卫生组织相关部门统计，全球约有20亿人被ＭＴＢ感染，现有结核病患者约2000万人，每年感染ＭＴＢ的新增病例约900万例，死亡病例约为200万例。自耐多药结核病（ＭＤＲ－ＴＢ）或广泛耐药结核病出现后，全球公共卫生安全受到严重威胁，全球结核病控制也受到严重影响。世界卫生组织相关报告统计，仅2014年全球有约900万人患有肺结核（不包括隐性感染的病例），其中死亡病例150万例。尽管有证据显示，肺结核的患病率有缓慢下降趋势，但是多耐药性ＭＴＢ的出现和蔓延仍是全球疾病控制的一大挑战。据世界卫生组织资料显示，我国耐药性结核病病例约占世界两成，结核病仍是困扰中国疾病控制的三大传染病之一，其防治工作面临严峻考验。
早期就结核病的治疗仅需要２个月集中治疗便可取得良好效果，临床常用药物为异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇片。随着ＭＴＢ耐药性的逐渐形成，结核病的集中治疗期被延长至４个月，临床使用药物也只有ＩＮＨ和ＲＦＰ两种。随着ＭＴＢ耐药性的增强，大多数一线药物的治疗效果均不理想，相关研究表明，仅2014年就有约3.5％新感染肺结核患者和20.5％接受过肺结核病治疗的患者出现了耐多药结核病。耐多药结核病主要针对ＩＮＨ和ＲＦＰ这两种一线药物产生耐受，耐多药性结核病的出现导致该病治愈率大幅下降，全球治愈率仅为48％。治疗耐多药性结核病通常要经过两年甚至更长时间，治疗过程中不仅因注射或口服二线药物（如氨基糖苷类抗生素、喹诺酮类药物等）及名贵药材花费高额药费，还会因为药物产生的不良反应伤害身体，治愈效果很差。
综上所述，耐药性结核病的快速检测和耐药机制的研究更为迫切和重要。快速检测是治疗耐药结核病的前提和保证，只有快速准确地检测出患者ＭＴＢ的耐药性，就能避免抗生素的滥用及病人的交叉感染等，从而避免出现新的耐药菌株。耐多药性ＭＴＢ的耐药机制研究是治疗和控制结核病的根本，耐药机理清楚就可以利用其耐药机理找到快速检测、控制和治疗耐多药肺结核病的方法和途径。
二、结核分枝杆菌耐药机制的具体研究情况
1、材料
1.1菌株：某医院分离的6198株分枝杆菌。
1.2抗结核药物：异烟肼（INH）、利福平（ＲFP）、乙胺丁醇（EMB）、链霉素（SM）、对氨基水杨酸钠（PAS）、卡那霉素（KM）、氧氟沙星（OFX）。培养基配方和制备方法参照《临床技术操作规范结核病分册》。
2、方法
2.1菌种鉴定：用对硝基苯甲酸（PNB）、噻吩-2-羧酸肼（TCH）鉴别培养基对结核分支杆菌临床分离株进行菌种鉴定，仅PNB培养基上生长者为结核分枝杆菌复合群。
2.2药敏试验
标准菌株：结核分枝杆菌H37Ｒv，购自中国药品生物制品鉴定所。
接种方法：采用绝对浓度法，每份样本接种10－3mg菌液于含药培养基和不含药的对照培养基上，37℃培养，每周观察一次，至第4周报告结果。每批含药培养基均接种H37Ｒv菌株10－3mg，以检验含药培养基质量。结果判定无药对照培养基结核菌应生长茂盛，菌落数＞200个，且无融合；菌落数低于50～100个，则重新作药敏试验。其报告按如下标准：（1）敏感：含药培养基无菌落生长；（2）耐药：在低浓度培养基生长的菌落数大于20个，或占斜面1/4及以上。
3、研究中涉及到的一些概念
3.1初治患者是指有下列情况之一者：（1）从未使用抗结核药治疗的结核病患者；（2）正应用标准化疗方案，尚未满疗程者；（3）不规则用药，未满1个月的患者。
3.2复治患者是指有下列情况之一者①因不合理或不规律抗结核药品治疗≥1个月的患者；②复发或者初治失败的患者［4］。
3.3单耐药是指结核分枝杆菌体外试验对一种抗结核药物耐药；
3.4多耐药（PDＲ-TB）是除外对异烟肼和利福平同时出现的、两种或两种以上一线抗结核药物耐药；
3.5耐多药（MDＲ-TB）是指至少对异烟肼和利福平同时产生耐药；
3.6广泛耐药（XDＲ-TB）是除对异烟肼、利福平和氟喹诺酮类抗生素耐药外，还对其它至少一种二线抗结核药物耐药。
4、结果
将6198株结核分枝杆菌复合群菌株按照初治和复治进行分组分析，初治患者4950（79.86%）例，复治患者1248（20.14%）例。初治组的单耐药率和多耐药率明显高于复治组，而复治组的耐多药率和广泛耐药率大大高于初治组。初治与复治组的各类耐药率差异均有统计学意义。
该院共做了6198株结核分枝杆菌的体外药敏试验，对7种抗结核药物的总耐药率为20.56%，低于2010年全国第五次结核病流调结果（42.1%）。耐药率顺位前5位依次为INH（14.18%）、ＲFP（13.57%）、SM（12.31%）、EMB（3.87%）、OFLX（2.60%）。可能由于选用药物不同，我院耐药率顺位与全国流调不尽相同。全国流调的耐药率顺位是INH（28.6%）、SM（19.6%）、PAS（16.8%）、Pto（12.9%）和OFLX（10.7%），可能由于全国流调范围不仅局限于医院，还包括结防机构。初治患者耐药率19.49%，复治患者耐药率24.76%，低于2010年全国的42.7%和38.5%；广泛耐药率0.45%，低于2010年全国的2.1%。从2012～2015年间耐药率变化情况看，我院结核菌总耐多药率为9.31%（见表3第6列），根据调查的医院2003～2009年耐多药率10.2%略有下降，但高于全国的6.8%；INH（14.18%vs.23.2%）、SM（12.31%vs.18.5%））和EMB（3.87%vs.15.1%）、OFLX（2.60%vs.6.5%）单耐药水平下降显著，ＲFP略有下降（13.57%vs.15.9%）。
三、结核分枝杆菌耐药机制研究发展方向
虽然传统一线、二线抗结核药物作用靶点及耐药机制方面的研究在基因组学、药物外排蛋白组学等方面均有所进展，但仍有部分耐药机制尚未完全明了，结核病和耐药结核病的传播及恶化未能从根本上得到遏制。因此，MTB耐药性的快速、准确检测技术尤为重要，快速检测技术的研发任重而道远。随着现代医学和分子生物学的快速发展，利用分子生物学法能准确可靠地检测对ＲＦＰ和ＩＮＨ这两种市售二线药物的耐药性。快速检测法能显著降低临床诊断的时间，可直接用于临床，是目前最有希望成为解决MTB耐药性的技术保证，但受高昂的费用、检测人员精密的操作、知识储备的要求，给这种检测方法的发展带来了挑战。未来人们应该修饰各种耐药机制对已知抗结核药物的结构、研究作用靶位、筛选新药等，结核病及耐药结核病才会在不久的将来被有效地控制和治疗。
结束语
随着全程督导短程化学治及时留取痰标本做结核菌涂片，培养和菌种鉴定，及抗结核药物敏感性试验结果有利于选择真正有效的药物、制定科学的治疗方案，有利于治疗过程中的监测，从而提高患者治疗效果，为进一步诊断和制定个体化疗方案提供依据。
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