彭静何丹李斌（都江堰市人民医院内一科四川都江堰611830）
【中图分类号】R972【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)10-0097-02
【摘要】目的观察大剂量卡托普利（开搏通）联合厄贝沙坦治疗慢性充血性心衰的临床疗效。方法选139例慢性充血性心衰患者随机分为单独大剂量卡托普利治疗组(n=61)和在厄贝沙坦片150mg/天基础上逐渐加量卡托普利片至最大耐受量组(n=78)。观察8个月后两组在心胸比、左室舒张末期内径、左室收缩末期内径、左室射血分数（LVEF）、心功能分级、6分钟步行实验、住院次数、病死率等项目的差异。结果8个月后厄贝沙坦组在住院次数的减少有显著的效果（P<0.01）；6分钟步行距离、左室舒张末和收缩末内径、LVEF等方面较单独卡托普利组有优越性（P<0.05）；在心胸比、心功能分级、病死率方面无明显差异。结论卡托普利联合厄贝沙坦较单独卡托普利治疗慢性充血性心衰有更优越的临床疗效，值得临床推广。
【关键词】心力衰竭充血性卡托普利厄贝沙坦
1资料与方法
1.1一般资料选择2004年7月-2009年10月139例在我院就诊的慢性充血性心衰（CHF）患者，其中男性81例，女性58例。年龄27-78岁，平均年龄57.2岁，风心病二狭二闭11例，冠心病52例，心肌病33例，高心病43例。心功能（NYHA分级）Ⅱ级31人，Ⅲ级69人，Ⅳ级39人。观察期间急性心梗、急性心肌炎、局限性心肌病、肥厚性心肌病、心包疾病、肝肾功能衰竭、肾动脉疾病、以及卡托普利不能耐受干咳者均排除在外。
1.2方法全部患者在强心、小剂量螺内酯、β受体阻滞剂治疗基础上随机分为A、B二组。A组61人，B组78人。各组的性别、年龄、原发病种无统计学差异，具有可比性。A组加用卡托普利片从12.5mg一日三次口服量起，每两周增加18.75mg/天，直到不能耐受，调整剂量后稳定，最大剂量225mg/天，最小剂量150mg/天；
B组开始使用厄贝沙坦片150mg/天两周后加用卡托普利片12.5mg/天，然后每两周卡托普利片增加18.75mg/天，直到不能耐受为止，调整剂量后稳定,最大剂量用到200mg/天,最小剂量125mg/天。最大耐受量标准为收缩压控制在85-90mmHg或患者开始出现头晕乏力等低灌注症状。八个月后复查各项指标做临床对比。
1.3观察指标所有患者在分组时查胸部正侧位X线片计算心胸比例，做超声心动图测量左室射血分数（LVEF）。
左室舒张末期内径（mm），左室收缩末期内径（mm），测量六分钟步行距离，心功能分级；分组观察随访八个月后复查以上指标并统计两组患者心衰住院次数及病死率。
1.4统计学处理计量资料以均数±标准差表示，两组资料均数的比较用t检验。两样本率的比较用精确概率法。以a=0.05为检查标准。
2结果
随访观察前后两组相关数据的比较。其中，随访卡托普利组死亡4例，卡厄联用组死亡5例，两组死亡率相近（精确概率法，P=1.000）
3讨论
3.1充血性心力衰竭发生发展的基本机制是心脏重塑，而交感神经和肾素-血管紧张素系统（RAS）的长期过度亢进导致心力衰竭进行性恶化[1]。大量临床研究证实ACEI能明显逆转心脏重塑，改善心功能，降低病死率和发病率[2～3]，是心力衰竭联合药物治疗的基石[4～6]。但是由于ACEI不能全面阻断血管紧张素II(AngII)的生成，使其仍然激动AngII受体。AngII1型受体阻断剂(ARB)能全面阻断AngII的作用。AngII1型（AT1）受体阻断后，高水平的AngII相对强地作用于AT2受体，产生与激动AT1受体相反的效应，因此，联合应用ACEI与ARB有其理论基础和临床意义[7]。
3.2近年来国内外联合应用ACEI与ARB治疗心衰及高血压病的临床研究结果陆续公布，虽然各有异同，但大多证实了两药联用的安全性、有效性。其中一些研究结果进一步证实了它的更显著的优越性。例如，CHARM试验肯定了不论ARB单用或与ACEI合用，均可显著降低心血管死亡和心衰住院的危险，同时，这项研究结果消除了ARB联合ACEI对神经—内分泌过度抑制的顾虑[8]。另外，在RESOLVED试验中证实联合应用依那普利和坎地沙坦逆转左室重构的作用最大[9]。
3.3本文两组患者治疗8个月后，A组死亡4人，B组死亡5人。同一组患者在用药前后各项指标比较均有P<0.01,有显著差异。两组在心胸比、心功能分级、病死率无差异；在左室收缩和舒张末内径、LVEF值及6分钟步行距离有统计学意义；在心衰住院次数有显著差异；在观察过程中未见有明显进行性肝肾功能损害和电解质紊乱者。这一结果表明，单用卡托普利或联合厄贝沙坦对于慢性充血性心衰均有显著疗效，但联合用药组较单用卡托普利在减少患者心衰住院次数及增强心力储备、提高心衰患者活动耐力方面有更大的优越性，对于左室重塑的延缓和改善有更大的优势。另外，厄贝沙坦独特的肝肾双通道代谢途径大大减少了肝、肾功异常和电解质紊乱的副作用，所以，两药联用具有良好的耐受性。两组病死率无差异可能是因为观察时间短，样本量小所致。两药联用提高了患者的生活质量，减轻了因住院次数的增加而带来的经济压力，值得临床推广。
参考文献
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