王永来（甘谷县礼辛卫生院甘肃甘谷741208）
【中图分类号】R249【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2010)10-0334-02
【摘要】笔者在长期的基层行医过程中，结合中医药理论，在辨证的前提下曾多次在处方中加大个别药物剂量，取得良好的治疗效果，现择其四则，分析探讨如下。
【关键词】药物剂量医案四则
一、范某，男，50多岁，农民。因双腿剧痛，多方求治无数，于邀我出诊。初诊，下肢剧痛，难以屈伸，喜温，在热炕棉被裹腿而卧，脉沉细，舌淡。证属寒痹，治以温经祛寒为法。
处方：黄芪130g、桂枝15g、白芍15g、附子50g（先煎），生姜10g，大枣四枚，连服10剂，疼痛大减，再服10剂，十减其七。终以独活寄生汤治愈。
心得体会：本案附子实属过量，但我认为天运有变，受气有异，古时多野生，现时多培育，野生者受气厚，培育者受气薄。因此在临床我用附子，经常加大其量，屡用屡效，而无不良反应。但必须先煎。
二、杨某，男，14岁，因肠梗阻在县医院住院手术治疗，术后月余，腹又胀痛不已，经透视检查，诊断为肠粘连，不完全性梗阻，经治疗无效，又要行第二次手术，因家属不同意，故请我出诊治疗，初诊，腹胀痛，形体瘦弱，面色苍白，久病面容，脉沉细，舌淡苔白，病属正虚邪实，治以攻补兼施。
处方：人参30g（另煎），厚朴30g，枳实30g，大黄15g，干姜10g，白芍60g，桃仁10g，木香10g，内金10g，甘草10g，水煎两次，共煎400ml，嘱其少量频服，一日一剂，以观其效，经连服三剂，大有好转，二诊后在原方加白术30g，再服三剂，三诊时患儿精神很好，腹已不胀不痛，饮食、大小便均已正常，为巩固疗效，嘱其原方再取两剂为末，每次10g冲服，一日两次，一月后患儿痊愈上学读书，一如常人，七年后随访，再未复发。
心得体会：本案用白芍，加大其量，一者取其酸苦涌泄，二者同甘草合用，取其酸甘化阴，缓急止痛，正合本案正虚邪实之病机。
三、李某，男，1岁，因高烧腹泻入院治疗，来院时发病2天，曾用过庆大霉素和黄连素，并输过液，当时患儿高烧40度，水样便日数十次，味气臭秽，口渴喜饮，按之全身四肢烫热，舌红焦干少苔，两目下陷，烦躁不安，脉数大。农历五月，天暑地热，患儿高烧并按之全身烫手，说明热在阳明肌肉并及皮肤。臭秽便日数十次说明热在肠，迫液外出。口渴喜饮，舌红干焦，两目下陷说明阴津大亏。烦躁不安是热扰心神。脉数大是热邪亢盛。经过辨证，阴津大亏，邪热亢盛，是主要矛盾，病属热毒泻，治以标本同治，处方以葛根芩连汤合六一散加人参，方药：葛根30g，黄连10g，黄芩10g，滑石30g，人参30g（另煎频饮），生甘草10g。用法：水煎200ml，频饮灌服。因小儿渴欲饮水，服药非常顺利，从酉时至寅时将药服完。药后体温降至38度，腹泻次数减少，舌上津回，神大安，脉减慢。第二日早嘱照原方再取一剂，水煎200ml，在24小时内服完，第三日病情基本痊愈出院。嘱其出院后给以清凉流质之品，并处以参苓白术散去砂仁加花粉调理。
心得体会：此例实属急病重症，1岁半的小孩在36小时内用葛根60g人参60g是少见的，本人是在仲景桂枝汤煎服法的启示下处方用药的，嘱患儿少少频服，谁想到效果如此之快。
桂枝汤煎服法：若一服汗出，病差，停后服，不必尽剂；若不汗，更服，依前法；又不汗，后服，当小促其间，半日许，令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病症犹在者，更作服，若汗不出者，乃服至二、三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。
本方用葛根解肌腠之热，六一散清上中下三焦之热，配人参补阴气，安五脏定魂魄，生津止渴，固虚脱，因泻必兼湿，所以用芩连清肠胃燥湿邪，按常用量，本方一剂可分六剂，可从此案实效来看，若按常量治之，实属病重药轻，有杯水车薪之叹。我认为在临床上如何掌握药物的最佳剂量，还是值得进一步探讨的问题。
四、王某，男34岁，就诊时主诉睾丸坠痛，疲乏头晕，用脑后加重，已两年有余，在其他地方多次诊疗，不见其效。其脉沉细无力，舌淡苔薄，脉证相参，证属中气下陷，肝经寒凝，治以补中升提，暖肝调气。处方：黄芪60g，党参30g，陈皮10g，青皮10g，木香9g，橘核10g，白术10g，升麻4g，柴胡10g，首乌10g，当归10g，甘草6g，水煎服，一日一剂，连服八剂，二诊时少有好转，其效不大，因当地有多年生野党参，嘱其深挖数斤，在原方中去党参加野党参50g，坚持再服。连服20剂后痊愈。
心得体会：辨证贵乎准，用药贵乎活，准就是四诊所搜集的资料要准确无误，分析病机要中肯。活就是说处方用药，煎法、服法及医嘱要根据病情的轻重缓急灵活变化，不能死守成规，延误病情。
在多年的临床实践中，我认为中医治病，既要辨证准，又要用药活，既要董医，还就要董药，在上述医案中，许多药物的用量都比一般药物学中的常用量大了好多倍，但是达到了极好的治疗效果，如按一般用量，就难以见效，鉴于此，我认为古时的药物多是野生的，质优，而现在的药物多是人工种植，质劣，现在对野生药物的采集季节多不符合药典要术，药用部分，药物的炮制等都存在很多问题，所以要学好中医，还需研究药物，特别是药物的治疗量是一个中要的问题。