经贵鑫
(河南省驻马店市第一人民医院463000)
【中图分类号】R687【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2014）23-0252-02
踝关节骨折是创伤骨科中最常见的骨折之一，它是一种关节内骨折，约占全身骨折的3.92%。治疗需要精确的解剖复位和坚强的内固定，以确保关节早期活动以及促进关节软骨的修复。如果踝关节骨折未能达到解剖复位，下胫腓联合不稳定，将形成创伤性踝关节炎，伤踝僵硬疼痛、行走困难、痛苦甚大。我中心2005年10月至2009年5月急诊手术治疗踝关节骨折86例，取得了满意的疗效，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组86例患者，男63例，女23例，年龄16—76岁，平均32.6岁，全部急诊手术治疗。
1.2致伤原因高处坠落伤27例（31.39%），交通伤22例（25.58%），扭伤15例（17.44%），工伤13例（15.11%），其他意外伤9例（10.46%）。
1.3骨折类型根据LaugeHansen分类，B型57例，C型29例。Lauge-hansen分类：旋前外旋型29例，旋后外旋型24例，旋前外展型15例，旋后内收型18例。闭合性骨折58例，开放性骨折28例，其中内踝骨折18例，外踝骨折13例，双踝骨折43例，三踝骨折12例。
1.4急诊手术治疗方法见表1。
表186例踝关节骨折急诊手术固定方法表（n）
2结果
本组有63例均获得随访，随访时间为6个月—22个月，平均16个月。骨折愈合时间为12周—20周，疗效评定按AOFAS踝-后足评分系统（美国足外科协会评分系统，满分100分）评分，其中优（96分～100分）40例，良（91分～95分）15例，可（81分～90分）6例，差（0分～80分）2例，优良率87.3%。
3讨论
3.1踝关节骨折急诊手术治疗的时机踝关节骨折的治疗时机应该是越早越好，一般来讲，对于受伤不超过6h、局部肿胀不十分明显的患者都应该给予急诊手术治疗；对入院较晚，已出现张力性水泡者，笔者采用先行手法复位，同时积极处理水泡，待局部皮肤情况许可再行手术治疗，以免出现不必要的麻烦，如伤口感染及骨髓炎的发生；对于合并有开放性伤口的患者，要视其受伤的类型而定，对于坠落伤、扭伤这类污染不十分严重的外伤，只要术中清创彻底、术后抗感染治疗及时到位，一般发生感染的几率并不大；而交通伤、工伤等常有大量的泥沙、异物等嵌入伤口，急诊手术发生感染的几率较大，一般先给与清创缝合后二期治疗骨折；对于严重的外伤合并有颅脑损伤、脏器损伤，生命体征不稳定的患者，应以抢救生命为主，待伤情稳定后再处理踝关节骨折。
3.2踝关节骨折治疗首先手术方法踝关节为人体最大的负重屈戍关节，局部缺乏软组织保护。运动时踝关节所支撑的重量为体重的6～8倍。在身体失衡的情况下，极易发生踝部损伤甚至骨折。无论何种类型骨折，均要求胫骨下端踝穴与距骨体的鞍状关节面吻合一致，而且要求内、外踝恢复其正常生理斜度，以适应距骨后上窄、前下宽的形态，达到解剖复位。治疗需要精确的解剖复位和坚强的内固定，以确保关节早期活动以及促进关节软骨的修复。如果踝关节骨折未能达到解剖位，下胫腓联合不稳定，可导致早期退行性关节炎和迟发性踝关节不稳定。对踝关节骨折进行解剖复位和坚强的内固定，可以提高优良率。踝关节骨折视具体情况一般采用螺钉、克氏针或张力带及钢板固定。近几年，钛合金的螺钉、钢板和可吸收螺钉的应用广泛，具有相容性好和自行吸收等优点，避免了二次手术。对于内踝骨折，早期的患者多使用螺钉，复位后需要以巾钳固定，但巾钳可能造成骨折片的劈裂，或者影响螺钉的拧入位置。现在多采用空心螺钉，与骨折线垂直的方向转入导针，C型臂X线机透视下见骨折位置良好，直接拧入空心螺钉固定，也可加用垫片或是增加1枚螺钉，能更好的对骨折块加压、防止旋转。外踝骨折使用1／3管型钢板可以达到更好的疗效，假如外踝的骨折线距尖端较近，使用钢板时应至少保证远端的2枚螺钉固定，注重螺钉的尖端不能穿出外踝的内侧，以免影响术后功能，对于部分旋前-外旋型Ⅳ度骨折中发生于下胫腓联合以上的腓骨骨折，骨折粉碎严重，骨折线过长，没有合适长度的1/3管状钢板，那么腓骨可用张力带钢丝固定；内踝可选用1～2枚松质骨螺钉或可吸收螺钉内固定，如果骨折严重粉碎，没有合适的螺钉固定，可采用较细的克氏针或张力带钢丝固定。下胫腓联合分离的处理：合并下胫腓联合分离的踝关节骨折，使踝穴的稳定性受到明显的破坏，若处理不好，将对踝关节以后的功能恢复产生一定的影响。对于后踝骨折，Harper认为内、外踝骨折复位固定以后，有75%的后踝骨折由于下胫腓后韧带的牵拉作用可自行复位，只要内、外踝骨折复位固定良好，后踝骨折复位后比较稳定，可以不做内固定，超过1/3胫距关节面的后踝骨折应手术内固定,而小于1/4关节面无需固定。后踝骨折块的解剖复位可以极大地改善治疗结果并可以有效地降低创伤性关节炎的发生率。我们认为对未累及关节面、不影响关节稳定的可以不做处理，而对累及关节面15%～25%之间的后踝骨折应根据术中C型臂X线机检查情况决定是否行内固定，如果内、外踝骨折复位临时固定之后，后踝随之获得满意复位，可以不行内固定；如果后踝复位不满意，则必须复位及内固定。三踝骨折距骨脱位重，复位后不稳定时，可用斯氏针贯穿跟骨、距骨及胫骨下端固定。通过本组病例的治疗提示我们，在踝关节的手术治疗时，踝关节损伤的程度和手术治疗时间的早晚，对获得解剖复位有较大的影响，踝关节骨折为关节内骨折，使骨折达到解剖复位非常重要，恢复和稳定踝穴与距骨的解剖关系是治疗中的关键。
3.3踝关节骨折术后易出现的问题：早期肿胀和疼痛；后期为关节活动受限。康复的目的：首先，通过肌肉的收缩来促进血液循环、消肿并促进骨折的愈合，使局部的微环境向有利于关节软骨修复的方向发展。红外线灯理疗，可缓解肌肉痉挛，促进渗出的吸收，对炎症、疼痛、水肿和局部血液循环障碍有较好的效果。热水浴可有效软化瘢痕，防止粘连，避免关节僵硬的发生。下肢被动活动器一方面可防止肌肉的废用性萎缩，另一方面可促进局部的血液循环，改善静脉回流，降低深静脉血栓形成，有效预防因踝膝部的持续制动导致的关节粘连、关节僵硬等并发症，使关节面得以塑形、磨合、恢复光滑，提高治愈率。对踝关节而言，手术是骨折治疗常用的主要手段，但如不配合康复治疗，必然导致肌肉萎缩，肌腱粘连，关节僵硬，将会影响踝关节远期疗效。因此，手术恢复踝关节解剖对位，康复对术后疗效起着重要的作用。
参考文献
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