张建（云南省保山市腾冲县人民医院云南保山678000）
【中图分类号】R719【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）7-0195-01
【关键词】小产钳剖宫产难产
近几年剖宫产率不断上升，有的地方高达60-65%。由于手术技术的进步、抗生素及输血条件的完善、麻醉及术后镇痛水平的提高，手术的危险性已明显降低，但新式剖宫产尤其是再次剖宫产取胎头困难需要产钳助产也有所增加。本院自2008年来将小产钳用于剖宫产术中，有效地减少了取头困难的并发症。现对剖宫产出头困难应用小产钳52例的临床资料分析报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料本院2008年10月～2010年10月单胎头位剖宫产术1254例，使用小产钳52例，占4.15%。年龄21～40岁，平均26岁；孕周35～43周，平均39周；初产妇32例，经产妇20例；择期手术18例，急诊手术34例；中腹壁纵切口11例，横切口41例。主要手术指征为胎儿宫内窘迫6例，巨大儿8例，前置胎盘4例，重度子痫前期3例，瘢痕子宫12例，头盆不称11例，脐带因素2例，羊水过少1例，社会因素5例。取头困难的原因：因前置胎盘、头盆不称、骨盆入口狭小、胎儿较大、脐带过短、脐带绕颈等所致胎头高浮29例(占55.7%)，因第二产程延长、持续性枕后位、持续性枕横位、前不均倾位等所致胎头深入固定6例(占11.5%)，瘢痕子宫6例(占11.5%)，麻醉效果不佳4例(占7.6%)，产妇肥胖7例(占13.4%)。
1.2娩出方法出现娩头困难时，助手按压宫底，尽量使胎头位于切口下缘，术者将右手伸入宫腔，摸清胎头位置，胎头为枕前位或枕后位时可直接上钳，否则应将胎头转为正枕前位或正枕后位，摸清胎儿耳朵，在子宫壁与胎头之间，左手持产钳左叶放置在胎头左侧耳朵位置，助手固定，将产钳右叶放置在胎头右侧耳朵位置，扣合产钳，如扣合困难需调整产钳位置，不可强行扣合，扣合后先向产妇足侧牵引，再向上方侧翻，胎头即可娩出。如产钳滑脱可重新放置。其他步骤同子宫下段剖宫产术。对胎头深嵌骨盆者可用单叶产钳，即先将胎肩上推使胎儿松动枕后位时可直接上钳，枕前位或枕横位时需先转成枕后位，术者左手握住钳柄，凹面往前，右手四指自子宫切口进入胎头与子宫后壁之间，贴近胎头枕骨，将钳叶沿右手掌伸入手与胎头之间，在右手指引下徐徐滑向深部，使用产钳要掉转方向，先将产钳向产妇头端牵引，将深入骨盆内的胎头上托，当胎儿颏部暴露于子宫切口时，术者将产钳钳柄慢慢转向产妇足端，利用其杠杆作用和提拉作用配合加压上撬胎头，使胎头娩出切口；对胎头深嵌骨盆者，必要时可消毒外阴后助手戴手套，经阴道上推胎头以利术者娩出胎头。
2结果
52例中48例一次产钳即成功，占92.3%；4例第一次产钳滑脱，重新放置后成功。滑脱的4例中，2例为极度肥胖，腹壁横切口，1例系麻醉效果欠佳，1例为疤痕子宫，腹壁横切口，胎头高浮。采用Apgar评分≤7分作为窒息标准，7例新生儿窒息，均为原有胎儿宫内窘迫，其中重度窒息1例，均抢救成功。无一例死产和新生儿死亡。
3讨论
顺利取出胎儿、防止母婴损伤是剖宫产的目的。新式剖宫产中娩头困难占剖宫产的3.3%[1]。胎头高浮、子宫切口过小、麻醉效果欠佳、胎头深入固定、产妇过度肥胖、术者经验不足、巨大儿等因素均可导致取胎头困难。从本资料的统计分析，造成取头困难的原因中以胎头高浮最多，达55.7%；产妇肥胖占13.4%，产妇肥胖，术中切口难暴露，操作困难；因第二产程延长、持续性枕后位、持续性枕横位、前不均倾位等所致胎头深入固定占11.5%；瘢痕子宫占11.5%，以往出现取头困难往往采用延长腹壁切口、剪断腹直肌、子宫倒T形切开、延长子宫切口等方法，上述方法常可延长出头时间，且对母儿损伤较大，因此寻找一种适宜技术尤为重要。小产钳具有钳身小、薄、占据面积小的优点，采用小产钳助产对取头困难非常有效。
小产钳在剖宫产术取头困难中应用，能使胎头娩出时间缩短，减少产时出血；减少新生儿窒息和新生儿产伤；减少长时间外力按压宫底所致的损伤及羊水栓塞。在实际操作时，产钳要放置正确，动作宜轻柔，以免撕裂子宫切口。当胎头高浮时，小产钳的按置与阴道产钳一样，向产妇足端牵引，胎儿枕骨达切口时向上方侧翻将胎头娩出。由于单叶产钳没有旋转和牵引作用，有时对胎头入盆较深、胎头大者娩出仍较困难，这时可台下助手戴手套，将胎头尽量上推后并转成枕后位再上产钳。在实际操作时，无论单叶产钳还是双叶产钳，放置时均应注意使钳叶与胎头枕骨贴紧，不能将前叶放置在胎儿面部，不能将脐带夹于胎头与产钳之间，用力要均匀，不要上下或左右摇摆钳柄，以免损伤胎儿和子宫。
发生取胎头困难会增加新生儿窒息率及产妇损伤，有报道称取胎头时间大于140秒时，新生儿窒息率明显升高[2]。新生儿窒息原因可能有以下几点：首先子宫切开后外界空气及术者娩胎儿对胎儿的刺激可引起胎儿呼吸，时间越长，吸入羊水越多，大量羊水吸入呼吸道可致新生儿窒息；其次反复取胎儿，操作时间延长可压迫母体腹主动脉、下腔静脉，减少子宫胎盘血液灌注，导致新生儿窒息[3]；此外胎头反复挤压易发生低氧和高碳酸血症，使新生儿Apgar评分降低。能否迅速而顺利地取出胎头是剖宫产手术技巧的关键。术前对有导致取出胎头困难因素存在的剖宫产应有充分估计及准备，一旦发生取头困难，应果断应用产钳，以减少母婴并发症，提高产妇分娩质量。
总之，剖宫产术中取胎头是关键，发生取胎头困难会增加新生儿的窒息率及产妇损伤，术前对胎头高低、子宫下段情况、麻醉及胎儿大小应有充分估计并准备相应小产钳，一旦发生取头困难时应果断应用产钳，这样可明显减少母婴并发症，提高产妇分娩质量。
参考文献
[1]韩凤贤，滕丽，佟艳.新式剖宫产术胎头娩出困难123例临床分析[J].中国实用医学杂志，2007，105(3)：186.
[2]曹泽毅.中华妇产科学[M].第3版.北京:人民卫生出版社，2004：904.
[3]蔡翼飞.足月新生儿的产生原因分析[J].实用临床医药杂志，2009，（7）：98-99.