石科1田鲲鹏2黄蓓2
（1陕西省宝鸡市岐山县蔡家坡西北机器厂职工医院722405；2陕西中医学院陕西西安710001）
【中图分类号】R574.8【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）37-0144-02
肛肠术后排便困难是肛肠科常见的术后现象，它多发生在术后72h。肛肠术后排便困难往往导致患者对自身疾病及手术效果的担忧，影响患者进一步的治疗及康复。笔者通过对自身临床工作的观察初步将引起肛肠术后排便困难的原因及对策总结为以下几点。
心理原因：
患者由于恐惧术后排便疼痛及出血，而不愿意排便，甚或在排便过程中主动减少停止排便活动。由心理原因导致的排便困难与患者的文化水平及生活阅历有关，所以我们要帮助患者了解相应疾病的转归及术前术后的相关知识，做好心理疏导，减少患者对术后排便的恐惧。
疼痛原因：
术后由于疼痛导致的排便困难多以对症镇痛治疗为主。轻度疼痛以口服止痛药为主，常见以阿片类为主，酌情加用钙离子通道阻滞剂，此类药物对胃刺激小且镇痛效果可靠，钙离子通道阻滞剂在一定程度上可松弛肛括约肌而利于排便，如硫酸吗啡缓释片加硝苯吡啶。[1]中重度疼痛可以考虑镇痛泵，多见于静脉使用和脊膜外使用，也可术中术后局部长效止痛要注射。笔者推荐术中亚甲蓝2ml加利多卡因5ml加布比卡因10ml局部注射。亚甲蓝为一种可逆性末梢神经阻滞剂，对局部感觉神经末梢可产生可逆性的毒性损害作用，致使局部组织麻木，痛觉暂时丧失，从而起到长效镇痛作用；亚甲蓝止痛效果可以持续长达15d，虽然开始会有2-3h的灼痛感，但因联合应用了利多卡因及布比卡因有效的消除了2-3h的灼痛感，不留麻醉间隙，且无肛门失禁现象。[2]
肠道慢运输性（动力性）：
此类多见于年老力亏的患者，亦见于身体营养差或长期卧床的患者。这种情况一般予以对症中医治疗，以补益中气、滋补阴阳为主，辅以润肠通便而增强肠动力，促其排便，亦可联合使用开塞露、灌肠等方法软化大便促其排出多管齐下的方法。
粪便干燥：
此类多见于既往有便秘病史的患者，或术前肠道准备不充分的患者。肠道残余粪便多，术后由于疼痛等多种原因导致患者肠道内粪便不能及时排出，残余粪便水分被肠道过分吸收而产生大量干燥粪块，使其更难以排出体外。对此术前应做好围手术期准备工作，尤其是肠道准备，尽可能的排空肠道，术后早期行排便行为训练并结合饮食调节，辅助使用润肠通便药物及开塞露、灌肠等方法软化大便促其排出。
出口狭窄性：
一过性出口狭窄，见于术后肛门周围组织水肿、肌肉痉挛，可行局部中药熏蒸坐浴及微波等物理治疗，促进局部组织血液循环缓解肌肉痉挛。医护人员应注意并加强术后伤口换药，指导患者平素对伤口的正确护理，做到伤口引流通畅，防止粪便等污染物存留，控制因局部感染引起的疼痛及组织水肿、肌肉痉挛。
术后瘢痕狭窄，多见发生在术后15d瘢痕形成期。术者应在术中注意保护皮桥，术后注意控制局部感染，仔细观察伤口瘢痕生长情况，及时行伤口瘢痕修剪，及手法扩肛治疗。
一般经上述对症治疗后，患者均可在短期内解除排便困难的困扰，但笔者在临床工作中仍然会遇到通过心理疏导，镇痛，增强肠动力，软化大便，扩肛等诸多方法对症治疗后仍不能顺利排便，或长期排便困难的患者。笔者考虑因以上方法短期内未能排净肠道内宿便，致使直肠内粪便蓄积过久，水分吸收致使其干燥，更难以排出。由于粪块对直肠壁及肛乳头的持续刺激，产生持续的排便反射，影响肛门括约肌的抑制功能，使其失去张力，或肛周肌群持续痉挛功能紊乱，失去了肛门的自主开阖的排泄功能，进而排便困难持续不缓解。只有排出宿便，才能消除粪块对肛周肌群、直肠壁及肛乳头的持续刺激，恢复其正常的肌张力及协调运动，进而恢复恢复正常的排便功能。遇到此种情况笔者一般采取手法排便，方法：反复灌肠后，取患者侧卧位，可配合局部麻醉（笔者习惯用盐酸丁卡因凝胶），手指从6点位缓慢进入肛门，检查肛门有无狭窄及直肠内粪便的量、质情况，然后分别向3、6、9、12点方向行手法扩肛，扩肛后多可用手指将粪块带出，或用手指将直肠内粪块处理成小块后行灌肠一次性排出；如手指不能将粪便带出，可在肛镜下用止血钳夹持少量纱布或棉球以增加摩擦力将粪便带出。操作中注意动作要轻柔缓慢，不要贪多，以免损伤肠粘膜或操作不当至结扎线脱落出血，甚或损伤周围组织及脏器导致手术失败及产生有不良后果的相应并发症。
参考文献
[1]刘銚汪明肛肠病术后镇痛方法及应用中国肛肠杂志2002，22（9）：30-32.
[2]郁俊文郑学东复方亚甲蓝长效止痛剂注射治疗肛肠病术后疼痛219例疗效观察中国肛肠杂志2012，32（11）：62.