山东省汶上县中医院麻醉科272500
【摘要】目的比较两种注射方法应用于腋路臂丛临床效果。方法160例拟行前臂、手部手术的患者，评估感觉和运动神经的阻滞程度，手术过程中的麻醉效果，观察和记录并发症的发生情况。结果：两组患者中，前臂内侧皮神经的感觉评分和尺神经的感觉及运动评分，单针法高于双针法。结论腋路臂丛阻滞双针法和单针法均可用于前臂及手部手术，但临床效果双针法明显优于单针法。
资料与方法：
1、1一般资料选择尺、桡骨骨折内固定术，尺、桡骨骨折术后内固定物取出术，手掌、腕部骨折内固定术手掌疤痕挛缩松解术，前臂软骨瘤、脂肪瘤切除术、手、前臂外伤清创缝合术。共160例，男108例，女52例，年龄14岁-65岁，ASAI-II级，患者神志清醒能积极配合。凡符合以下标准之一的患者应于排除，（1）臂丛神经阻滞的系统疾病或局部病变（2）臂丛神经已有损伤的患者（3）腋动脉不能触及的患者（4）上肢外展困难的患者，（5）体重小于40公斤，（6）年龄小于14岁。采用随机法分为两组即I组（单针法）和II组（双针法）每组80例。
1、2操作方法：
术前30min常规肌注鲁米那钠0.1g（上海新亚药业有限公司），阿托品0.5mg（芜湖康奇制药有限公司）。
体位与定位：病人仰卧，头偏向对侧，患者外展90°，屈肘90°，前臂外旋，手臂贴床，呈“敬礼”状，在腋窝处触及腋动脉，取腋动脉波动最高点。
方法：皮肤常规消毒，左手示指按在腋动脉上作为指示，右手持一次性注射针头（牙科专用注射针头），先在腋动脉最高搏动点外侧约0.5cm处，斜向腋窝方向刺入，穿刺针与动脉呈20°夹角缓慢推进，直到出现刺破纸样的落空感，表明针尖已刺入腋窝血管神经鞘，松开针头，可见针头随动脉搏动而摆动，即示针已进入腋鞘内。用同样的方法在腋动脉最高搏动点内侧进针。先将吸好局麻药的注射器接到腋动脉外侧的针头上，回抽无血后，注入局麻药15-20ml，再向腋动脉内侧的针头内注入局麻药15-20ml。所用局麻药为2%利多卡因15ml（上海朝晖药业有限公司）＋0.75%布比卡因15ml（上海禾丰制药有限公司）+生理盐水10ml+肾上腺素0.1ml配成的混合液。
1、3观察指标：常规持续监测血压、心率、心电图、血氧饱和度，常规用面罩吸氧。
1、3、1感觉和运动组织程度的评分（注药后15-20min），针刺前臂外侧（肌皮神经支配区）、大鱼际区（正中神经支配区）、桡侧手背区（桡神经支配区）、前臂内侧（前臂内侧皮神经支配区）、小鱼际区和尺侧手背（尺神经支配区）。0分：感觉完全丧失；1分：感觉部分丧失，无痛觉；2分：感觉正常，无痛觉；3分：感觉正常，痛觉减弱；4分：感觉和痛觉均正常。检测肘关节、腕关节、手指的运动情况：0分：完全瘫痪；1分：肌肉轻微收缩但不能移动关节；2分：关节可轻微平行移动但不能抬起或屈伸；3分：肢体能克服地心引力抬起或屈伸；4分：肢体能对抗外界阻力运动；5分：肌力正常活动自如。
1、3、2术中阻滞效果评级：以切皮、分离组织、游离骨折端、复位、钢板或钢针内固定、缝合皮下组织为观察时点，评估患者的阻滞程度。1级（1分）阻滞完善，患者无痛、安静；2级（2分）阻滞欠完善，患者有疼痛表情但能忍受，需静注芬太尼或盐酸哌替啶等阿片类受体激动剂；3级（3分）阻滞不完善，患者呻吟躁动，需加用局部麻醉并静注氯胺酮1-2mg/kg完成手术；4级（4分）阻滞失败，需改用其他麻醉方法。
2、结果：桡神经、肌皮神经、正中神经、尺神经的感觉及运动评分和术中阻滞效果评级，I组（单针法）高于II组（双针法）。160例患者中145例麻醉效果佳，13例麻醉效果欠佳，其中I组10例，II组3例，两例麻醉效果差，其中一例穿刺内回抽有全血，另一例为尺骨鹰嘴骨折，患者高度紧张，两例手术均改用全身麻醉。
3、讨论：臂丛神经阻滞具有起效快、镇痛效果确切的特点，不仅阻滞运动神经，同时阻滞交感神经，可以终止血管痉挛，使患肢血管扩张，增加患肢的血供，可有效的改善肢体循环，有利于术后康复〔1〕。但阻滞效果却因人而异，与操作医生的技术水平、进针的方法也有很大关系，在没有神经刺激仪定位的情况下，臂丛神经阻滞的效果，不仅取决于局麻药是否注入“鞘”内，还应与药物注入点的位置相关，与注射局麻药的容量相关。已有多项研究表明，在神经刺激仪的引导下，多点臂丛神经阻滞的成功率明显高于单点臂丛神经阻滞〔2〕。
神经阻滞的成功有赖于穿刺入路的正确定位，所以必须熟悉定位的标志。神经阻滞是将局麻药物注射至神经干（丛）旁。腋路臂丛神经主要包括肌皮神经、正中神经、尺神经、桡神经。因肌皮神经和正中神经在腋动脉外侧；桡神经和尺神经在腋动脉内侧，所以传统的一点发很难阻滞上述各神经，要想对四支神经阻滞必须采用两点法或多点法。
总之，从临床效果观察，双针法腋路臂丛神经阻滞，具有操作简单、易于掌握、经济、实用、环保、安全、患者易于接受，术中易于呼吸循环的管理，并发症少，镇痛时间长，术后便于护理，恢复快等优点，在基层医院尤为使用。但也要根据患者的实际情况，手术的要求酌情选择，严格掌握适应症和禁忌症。
参考文献
[1]董兆辉，冯强，罗勇，等，连续臂丛阻滞在断指（肢）再植患者中的应用，临床麻醉学杂志，2007.12.1040-1042。
[2]赵璇，王英伟，尤新民，等，低浓度左旋布比卡因用于多点腋路臂丛神经阻滞的研究，临床麻醉学杂志，2006.12.830-832。