上海市闵行区中西医结合医院200241
摘要目的：探讨柴胡疏肝散与帕罗西汀联合治疗卒中后抑郁症（PSD）的临床疗效。方法：将卒中后抑郁症患者60例随机分为对照组和观察组各30例。2组均给予帕罗西汀治疗，观察组在此基础上给予柴胡疏肝散治疗，疗程8周。于治疗前及治疗开始后8周时分别使用中医证候疗效、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）、抑郁自评量表（SDS）评估疗效，采用不良反应量表（TESS）评估不良反应。结果：第8周末观察组的SDS评分较对照组下降（P<0.05），证候疗效优于对照组（P<0.05）。TESS评分差异无统计学意义（P>0.05）。结论：柴胡疏肝散联合帕罗西汀治疗PSD较单用帕罗西汀疗效显著，且不会增加不良反应。
关键词：卒中后抑郁；柴胡疏肝散；帕罗西汀；
脑卒中后抑郁(poststrokedepression,PSD)是指卒中后发生的以精神抑郁、情绪不宁、失眠健忘、喜怒无常或昏昏欲睡等为主要表现的心境障碍或情感障碍，是卒中常见并发症之一，已经成为卒中患者的主要负担，严重影响患者的预后及生活质量。目前，多数学者认为PSD发病神经生物机制起重要作用，脑卒中情绪调节通路受破坏，即破坏了去甲肾上腺素（NE）能和5-羟色胺(5-HT)能神经元及其通路，导致NE和5-HT能神经元递质合成减少，或者5-HT受体不能上调，而出现抑郁。近年来应用帕罗西汀治疗脑卒中后抑郁效果显著，但由于西药不能随症改变药物结构，无针对性，且易出现短暂头晕、纳差、失眠、口干、便秘等不良反应，而联合中药既能根据辨证调整用药，减少帕罗西汀的不良反应，又能减少帕罗西汀的用量。我院对部分PSD患者给予了柴胡疏肝散联合帕罗西汀的治疗方案，取得了显著的疗效，现报告如下。
1资料与方法
1.1患者资料
连续观察2015年9月~2016年6月在上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院闵行分院门诊及住院就诊的脑卒中后抑郁症患者60例。随机分为两组，治疗组30例，对照组29例，试验过程中脱落1例，其中治疗组0例，对照组1例。
1.2诊断标准
1.2.1西医诊断标准脑卒中诊断参照中华医学会1995年第四次全国脑血管病学术会议修订的各类脑血管疾病诊断标准，经CT或MRI证实为脑梗死或脑出血（出血量<25ml）。（1.中华医学会神经科学会各类脑血管疾病的诊断要点．中华神经科杂志．1996，29(6)：379．），抑郁症诊断标准参照中国神精疾病分类方案与诊断标准（CCMD-II-R）关于抑郁症状标准（2.中华医学会精神科分会．中国精神障碍分类与诊断标准第3版[M]．济南：山东科学技术出版社，2001：9-168．）
1.2.2中医诊断标准根据国家中医药管理局1995年公布实施的中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准郁证》，同时符合《中医内科学》（第5版）中风标准。
1.3治疗方法
两组患者入院后，两组在常规治疗的基础上都给予帕罗西汀治疗，具体方法：盐酸帕罗西汀片（中美天津史克制药有限公司，国药准字H10950043），20mg/次，1次/天；观察组患者给予柴胡疏肝散（组成：醋柴胡6g、炒枳壳6g、生白芍10g、生甘草6g、川芎10g、陈皮6g、制香附10g），每日1剂，分早、晚两次口服，各150ml。所用中药为标准汤剂,由上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院闵行分院药剂科煎制提供。两组患者均连续治疗8周。
1.4观察指标
1.4.1疗效性指标中医证候学观察（症状、舌、脉象等）；汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分；抑郁自评量表（SDS）。两组患者于治疗前和治疗后8周后进行HAMD、SDS的评定。
1.4.2采用不良反应量表（TESS）评估不良反应。
1.5疗效判定标准
根据《中医诊疗卒中后抑郁症临床观察表》进行中医疗效评分，以治疗前后的疗效评分来判断疗效，无：0分；轻度：1分；中度：2分；重度：3分；主要症状，无：0分；轻度：2分；中度：4分；重度：6分，计算中医证候总积分。按照下列公式计算疗效指数(n)=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%。疗效指数≥50%且<80%；有效：疗效指数≥30%且<50%；无效：疗效指数<30%。
1.6统计学处理
采用SPSS.13统计分析软件进行数据处理。计量资料用均数±标准差(x±s)表示，采用配对t检验或方差分析，计数资料采用χ2检验或非参数检验。所有的统计检验均采用双侧检验,P<0.05为差异有统计意义。
2结果
2.1两组用药8
周末中医证候疗效评价(见表1)用药8周末，观察组总有效率96.5%；对照组总有效率93.3%。观察组显效率、总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。
３TESS评分比较治疗期间，观察组头晕2例，乏力1例，TESS评分为（4.5±2.1）分；对照组头晕2例，乏力2例，口干1例，便秘1例，TESS评分为（5.0±2.5）分。2组副反应均可以耐受，2组TESS评分比较差异无统计学意义。
3.讨论
祖国医学认为，本病属郁证、中风之合病，论其因果，郁证为中风之变证，是由于情志不畅、气机郁滞所引起的一类病证。初病由于风、痰、瘀交阻郁结致使气血郁滞不畅，肝失条达，神明失展而情绪低落，既而抑郁。论其治疗，《素问?六元正纪大论》提出“木郁达之”，多为后世医家认同，《丹溪心法?六郁》云：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”，《证治汇补?郁证》云：“郁病虽多，皆因气不周流，法当顺气为先”。因此，我们选用疏肝理气之法，以顺应肝喜条达之性，柴胡疏肝散出自《景岳全书》，是疏肝理气的代表方剂。方中柴胡理气疏肝，为君药，现代药理研究证实柴胡具有镇静、安定、镇痛等广泛的中枢抑制作用；香附理气疏肝，助柴胡以解肝郁；川芎行气活血，助柴胡以解肝经之郁滞，二药相合为臣药。枳壳、陈皮调气宽中，与柴胡调气机之升降；白芍养血柔肝，缓肝急共为佐药；甘草为使，调和药性以助药力发挥。诸药配伍，可补肝体，助肝用，气血兼顾，肝脾并治。现代动物实验研究亦表明，柴胡疏肝散能提高肝郁大鼠脑组织神经递质５－ＨＴ等的含量，从而起到抗抑郁的作用［3］（3.郖璇，戎志斌，刘纯，等．柴胡疏肝散对肝郁型老年性痴呆大鼠模型行为学及海马单胺神经递质的影响［Ｊ］．深圳中西医结合杂志，２０１３，２３（３）：１２９－１３４．），其在PSD的预防及治疗中的价值进一步研究和推广。