刘菊珍
武汉市黄陂区中医院湖北武汉430300
【摘要】对1例PCI致冠脉穿孔并急性心包填塞的患者，立即行心包穿刺引流及介入栓塞止血，结果PCI第6天患者心脏彩超未见心包积液，顺利拔出引流管。提出急性心包填塞发病凶险，术前充分识别高危患者，针对病变选择合适的手术材料，术中规范操作是避免其发生的关键。一旦发生急性心包填塞，应尽早明确诊断，协助医生用球囊临时封堵破口，可为介入栓塞或急诊外科开胸手术争取宝贵时间。优质的心理护理及术中、术后耐心细致的病情观察和急救护理，对能否成功救治也至关重要。
【关键词】冠心病介入治疗；冠脉穿孔；心包填塞；抢救；护理
Rescueandnursingof1casesofPCIcausedbycoronaryarteryperforationandacutecardiactamponade
LiuJuzhen
（WuhancityHuangpiDistrictHospitalofHubeiWuhan430300）
Abstract：1casesofPCIpatientsinducedbycoronaryarteryperforationandacutecardiactamponade，immediatepericardiocentesisdrainageandinterventionalembolization.Results：PCIpatientswithechocardiographysixthdaysnopericardialeffusion，smoothlypulloutthedrainagetube.Theincidenceofdangerousacutecardiactamponade，preoperativeidentificationofhigh-riskpatientsforsurgicallesionsofsuitablematerial，operationisthekeytoavoidtheoccurrenceof.Oncetheoccurrenceofacutecardiactamponade，shouldbeearlydiagnosis，helpdoctorswithtemporarypluggingballoonhemomediastinum，forinterventionalembolizationoremergencysurgerythoracotomyforvaluabletime.Observationandnursingcareofpsychologicalnursingandpostoperativequalityandpostoperativepatient，iscriticaltothesuccessoftreatment.
Keywords：interventionaltherapyofcoronaryheartdisease；coronaryarteryperforation；cardiactamponade；rescue；nursing
[中图分类号]R541.4[文献标识码]A[文章编号]1672-5018（2016）02-198-02
冠状动脉穿孔和急性心包填塞是冠心病介入治疗的严重并发症之一，如诊断和处理不及时，可危及生命。我院2015年5月对1例PCI致冠脉穿孔并急性心包填塞患者成功进行了心包穿刺及经微导管PVA颗粒栓塞止血，现将其临床诊治和护理经验报告如下。
1临床资料
1.1一般资料
男，76岁，因间断胸痛10年，加重伴憋气1个月于2014年5月13日入院。入院前1个月频繁发作胸痛伴出汗、憋气、心悸，间断夜间有憋醒，含服硝酸甘油可部分缓解。既往史：高血压病10年，血压控制在150mmHg/80mmHg左右；腔隙性脑梗死病史多年，无后遗症；6年前右肾囊肿行穿刺术，慢性肾功能不全多年；1年前诊断为重度呼吸睡眠暂停综合征。入院查体：血压140／80mmHg，心界无扩大，心率55次／min，律不齐，无杂音。入院诊断：①冠心病、急性冠脉综合征、心房颤动。②高血压病1级，极高危。③慢性肾功能不全（氮质血症期）。④陈旧脑梗死。入院后治疗：监护、吸氧，波立维300mg顿服，后75mg／d，阿司匹林100mg／d，低分子肝素6000U皮下注射12hl次．阿托伐他丁钙20mg／d，硝酸甘油静脉持续泵入，酒石酸美托洛尔12.5mg2次／d，卡托普利12.5mg3次/d。化验结果：肌钙蛋白10.02ng／ml，，肌酸激酶同工酶MBl.4ng／ml.，B型钠酸肽l815ng／L，尿素氮13.0mmol／L．肌酐157umol／L，总胆固醇2.52mmol，/L，低密度脂蛋白57.5mg/dl，高密度脂蛋白45.1mg／dl，血常规、肝功能、电解质等正常。2015年5月14日16：10，患者经右侧桡动脉穿刺，置入6F动脉鞘，注入25mg肝素，置入5F多功能造影导管行冠脉造影。患者术后30min（18：10）出现喘憋、烦躁、意识模糊。查体：血压60／30mmHg，呼吸22次／min，心率65次/min，心音遥远，全身湿冷，双肺未闻及干湿性啰音，血氧饱和度0.85，给予高流量吸氧，多巴胺5mg、吗啡2mg静推后20?g/（min?kg）维持，葡萄糖、生理盐水补液。床边心脏彩超：心尖部液性暗区1.6—1.7cm。
1.2心包穿刺与栓塞止血
1.2.1心包穿刺引流上午八点三十分，患者取半卧位，常规消毒铺单，床旁采用Seldinger方法，局麻下按超声定位角度（与胸壁成15～30?）在剑突下缓慢进针，待有突破感及抽出血性液体后停止进针，送入导丝，沿导丝导入扩张管扩张皮肤及皮下组织，送入中心静脉导管到心包腔，置管深度为进入心包腔10～20crn。一次性抽取血性液体300mL后持续心包引流，患者血压90/60mmHg，心率122次/min，律不齐，神志恢复，症状部分改善。
1.2.2介入栓塞止血十一点半，患者再次送导管室，经股动脉穿刺行冠脉造影显示前降支闭塞段造影剂明显外渗进入心包腔，提示冠脉破裂穿孔，立刻经导引管在0.014BMW导丝引导下送入2.0mm×10mmEUROCOR球囊至前降支中段破口处，以10ATM扩张压迫止血，造影提示前降支中段造影剂无外渗，球囊封临时堵止血成功。同时从心包留置管中反复抽吸出血性液体1200mL，其中800mL进行了自体回输。球囊压迫1.5h后，心脏超声心动图检查提示心包无积液，但球囊抽瘪后造影，仍明显可见造影剂外渗。再次用压力泵扩张球囊行临时止血，同时在Ashahi0.018微导丝引导下送入—Ashahi2.6F微导管至前降支中段，用压力泵抽瘪并回撤球囊，透视下将微导管送至破口处，用500～700?mPVA颗粒行栓塞治疗。栓塞后即刻及半小时后造影未处造影剂外渗。第一对角支及间隔支血流通畅。1h后再复查超声，心包尤积液。血压维持在120/70mmHg，心率60次/min，患者无明显不适症状。术后拔管，股动脉穿刺点用血管缝合器缝合并加压包扎。患者术后输红细胞悬液4U，每天心包引流血性液体约0.5～5mL，第6天心脏彩超未见心包积液，拔出引流管。
2护理
2.1心包填塞的早期识别与救治护理
尽早发现与识别心包填塞对能否成功抢救至关重要。患者术后返回CCU病房后，应立即给予有创压力监测，心电监护，密切关注患者神志、面色、生命体征及尿量等，胸闷、气促、呼吸困难伴血压下降是心脏填塞的首发症状。心包填塞发生时间不定，可以在术中或术后延迟发生，所以术中及术后的护理观察同等重要。一旦考虑可能发生心包填塞，应立即通知医生，行床边超声心动图检查，心包腔内有液性暗区，可明确诊断，一经确诊，应立即行心包穿刺引流术，可为后续介入栓塞止血或外科手术赢得宝贵时间。心包引流管的护理要点：穿刺过程中密切注意患者神志、面色、血压、心率、呼吸、血氧饱和度的交化；心包穿刺引流管置入后，置管处缝针固定，尽量减少搬动；观察引流管的置入深度刻度，穿刺处有无渗血．如有渗血及时用0.05%碘伏消毒穿刺口并更换无菌贴膜，无渗出时每3天更换1次贴膜；持续心包引流患者要注意引流袋与引流管接头处衔接牢固，防止脱落；术后经常挤压引流管，保持管道通畅，防止受压、扭曲、打折，每日用肝素稀释液冲管2～3次；准确记录引流液量、颜色及性质，判断有无继续出血，若出血量多且持续出血，要及时通知医生紧急处理；定期复查床旁超声心动图，检查心包腔内的液体量有无增减，结合引流量的多少来指导拔管时机。一般导管留置到患者症状消失、血流动力学稳定、引流管内无液体流出、超声心动图检查证实无心包积液后即可拨管。术后遵医嘱使用抗生素。
2.2PCI术中及术后护理
介入室提前半小时行空气净化消毒，提前准备好导管、导丝、血管鞘、导引管、支架、球囊、压力泵及敷料等各种材料，还需准备好利多卡因、多巴胺、阿托品、肾上腺素等各种抢救药品。经股动脉穿刺时需提前行会阴部备皮，手术结束后穿刺点加压包扎，患肢制动6h，卧床24h，期间不定期观察穿刺点，如发现穿刺点出血，需重新按压包扎止血。尽量减少穿刺点出血、血肿及假性动脉瘤等并发症的发生。经桡动脉穿刺时术后使用桡动脉止血器压迫止血，顺时针旋紧压迫螺杆，再缓慢逆时针松解至桡动脉穿刺点远端有搏动、穿刺点未见出血为止，后每小时松解压迫螺杆一圈，4～6h逐步解除压迫。
2.3心理护理
患者因冠心病、心脏介入手术出现心包填塞，需行心包穿刺引流术，常表现焦虑、紧张、恐惧心理，针对这种心理特点，单纯的语言安慰常难以达到心理护理的目的，耐心细致的精神及心理护理尤其重要，将对患者有积极影响的信息透露给患者，告诉患者术后良好转归及注意事项，同时及时了解其心理变化和要求，做好沟通与解释工作，消除患者的紧张情绪，增强其安全感和可依赖性，从而积极配合治疗。
3讨论
近10年来，随着复杂血管病变PCI的增加，新技术如斑块消融、血管内镜、切割球囊等技术的应用及一些不当技术操作，冠状动脉穿孔的发生率在不断增加，其发生率为0.30%--0.58%[1]，穿孔后急性心包填塞发生率为17‰一42%[2]。冠状动脉穿孔的Ellis分型与穿孔后急性心包填寒的发生率、病死率密切相关[3]。一般情况下Ⅰ型比较稳定，但仍有迟发性心包填塞的可能，术后需要严密观察病情变化；Ⅱ型需要球囊低压封堵破口及鱼精蛋白中和肝素，部分患者需要心包穿刺引流；Ⅲ型破口较大，出血速度快，死亡风险高，术中应尽早球囊封堵破口，及时心包穿刺持续引流，在首选介入栓塞止血的同时需积极与外科联系随时准备外科手术。导引导丝、尤其是使用超硬、亲水涂层导丝是冠状动脉穿孔的主要原因，球囊或支架直径过大、扩张压力过高，也是导致穿孔的重要原因。对于PCI致冠脉Ⅲ型破口并急性心包填塞患者的救治，文献有较多报道，大多是行急诊心包穿刺后送心外科行冠脉修补与搭桥手术，该项急诊手术风险高、难度大，而且大多数医院不具备手术条件。所以无论何种原因所致的冠脉穿孔，首先希望通过非手术的介入微创方法封堵破口，挽救患者生命。有关介入栓塞封堵破口的报道非常少。本例患者为Ⅲ型破口大出血，我们单纯用PVA颗粒通过微导管成功进行了封堵。对于PCI术中并发Ⅲ型破口，应尽早用球囊对破口进行临时封堵，同时行心包穿刺引流，为后续治疗提供宝贵的时问。栓塞物质可选择明胶海绵、PVA颗粒、弹簧圈及腹膜支架等。明胶海绵颗粒较为粗大，微导管难以注射，需首先将封堵球囊撤出导引管，再超选择性送人4F或5F外周介入导管至破口处行栓塞治疗，对出血凶险的Ⅲ型破口患者，该项操作相对复杂，在成功封堵前可能会加重心包填塞增加一定风险。而通过微导管注射PVA颗粒或微弹簧圈行栓塞简单易行，首先将微导管通过微导丝送至封堵球囊近端，再将封堵球囊抽气轻微回撤，跟进微导管，只需较短时间就能超选择性插管至破口，注射PVA颗粒或微弹簧圈行栓塞治疗。。
急性心包填塞发病凶险，护理配合至关重要。术前充分识别高危患者，针对病变选择合适的手术材料，术中规范操作是避免其发乍的关键。一旦发生急性心包填塞，应尽早明确诊断，协助医生用球囊临时封堵破口，可为介入栓塞或急诊外科开胸手术争取宝贵时间。优质的心理护理及术中、术后耐心细致的病情观察和急救护理，对能否成功救治也至关重要。
参考文献
[1]EllisSG，AjluniS.ArnoldAZ，etal.Increasedcoronaryperforationinthenewdeviceera.Incidence，classification，management，andoutcome[J].Circulation，1994，（90）：2725-2730．
[2]ShimonyA，ZahgerD，VanStratenM，etal.Incidence，riskfactors，managementandoutcomesofcoronaryarteryperforationduringpercutaneouscoronaryintcrvention[Jl.AmJCardiol，2009（15）：1674-1677.
[3]DippelEJ，KereiakesDJ，TramutaDA，etal.CoronaryperforationduringpercutaneouscoronaryinterventionintheeraofabciximabplateletglycoproteinIIb／IIIablockade：analgorithmforpercutaneousmanagement[J].CatheterCardiovascInterv，2001（52）：278-279.