张永年(黑龙江省黑河边防支队卫生队164300)
【中图分类号】R544.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)6-0188-02
【关键词】高血压减压药物治疗
发病机制及病理
高血压的发病机制复杂，一般认为是在遗传缺陷的基础上，加以一定的外界因素如精神神经因素、饮食环境因素等综合的结果。心肾功能在维持机体血压平衡中发挥重要作用。另外，肾素-血管紧张素-醛固酮系统、激肽-前列腺素系统、中枢及交感神经系统、胰岛素抵抗、血管内皮及平滑肌功能失调、细胞膜离子转运异常等，在高血压的发病中均起一定的作用。
1.选用抗高血压药物的原则
(1)从低剂量开始，以减少不良反应，若患者对单一药物有较好反应，但血压未能达到目标，应当在患者能够很好耐受的情况增加该药物的剂量。
(2)合理的联合用药可以最大程度地降低血压，同时使不良反应减少至最低程度，两种药物都使用小剂量，以减少不良反应。有效的联合用药有利尿剂和β阻滞剂、利尿剂和ACE抑制剂(或血管紧张素Ⅱ拮抗剂)、钙拮抗剂(二氢吡啶类)和β阻滞剂、鲈拮抗剂和ACE抑制剂、α阻滞剂和β阻滞剂。
(3)如一个药物的疗效反应很差，或耐受性差，可换另一类药物，而非加大第一个药物剂量或加用第二个药物。
(4)使用1/d具有24h降压疗效的长效药物，提高患者对治疗的顺从性，平稳控制血压，从而保护靶器官，减少发生心血管疾病事件的危险性。
2.抗血压药物对于每一个高血压患者，应根据其心血管疾病危险因素、伴随疾病和社会经济因素等决定药物选择，并进行个体化治疗。按作用部位及机制，抗高血压药物分为：①利尿剂；②肾上腺素能阻滞剂：α阻滞剂、β阻滞剂、αβ阻滞剂、中枢作用的交感抑制剂、神经阻滞剂、交感神经末梢抑制剂；③血管扩张剂：一是直接作用的扩张剂：包括肼屈嗪类、硝普钠类、米诺地尔、二氮嗪等；二是间接作用的血管扩张剂：包括钙拮剂、ACE抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂等。目前在世界范围内用于降血压治疗的6种主要药物(一线药物)类型为：利尿剂、β阻滞剂、钙拮抗剂、ACE抑制剂、血管紧张素Ⅱ拮抗剂和α肾上腺素能受体阻滞剂。国内也常使用利血平、可乐定和甲基多巴。尽管各类药物的副作用有明显差别，但没有可靠的或一致的证据来表明，它们的降压作用有显著的差别。
(1)利尿降压药：本类药物通过利尿排钠、减少血容量、降低心输出量，发挥降压作用，反射性激活肾素-血管紧张素系统，长期治疗研究发现其降压作用与降低血管阻力有关，减弱小动脉平滑肌对神经体液等缩血管物质的效应、降低平滑肌内钠离子含量及对前列腺素类物质的作用等可能是其作用机制。
(2)β肾上腺素能阻滞剂：其降压机制目前仍未完全明确，可能机制为：①抑制心脏，β受体阻滞剂使心率减慢，心肌收缩力减弱和心输出量下降；②通过阻滞中枢神经的β受体，使兴奋性神经元活性降低，导致外周交感神经张力降低而降压；③阻滞突触前膜β受体，使外周交感神经末稍去甲肾上腺素及肾上腺素释放减少；④抑制肾脏释放肾素，因此尤适合高肾素性高血压；⑤调定压力感受器水平。
(3)钙拮抗剂：作用机制主要是在动作电位去极化期阻滞钙离子进入细胞，使兴奋-收缩耦联所需要的钙离子量减少，血管平滑肌对此作用更敏感；二氢吡啶类作用于电压依赖的钙通道，苯烷胺类作用于受体介导的钙通道，硫氮卓类介于两类之间。
(4)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)：ACEI通过竞争性地抑制血管紧张素转换酶，使血管紧张素Ⅱ生成减少；抑制激肽酶Ⅱ，使激肽降解受阻，但激肽也可通过其他途径降解；使前列环素和前列腺素E2增加；通过这些作用发挥降压效果，且在限钠情况下作用更强。
(5)血管紧张素Ⅱ受体(AT1)拮抗剂：AT1受体分布于血管、心、脑、肾和肾上腺等组织，在血压控制方面的作用有：①直接的小动脉平滑肌收缩作用；②促使肾上腺皮质释放醛固酮和可的松；③在肾内直接的抗利钠作用。AT1拮抗剂通过阻断这些作用发挥降压效应。
(6)α肾上腺素能阻滞剂(α阻滞剂)：α受体阻滞剂分为选择性和非选择性两类。用于高血压治疗多为选择性α1阻滞剂，通过对突触后α1受体阻滞作用，使血管扩张血压下降，因抑制交感神经反射功能，不引起心率加快，对血浆肾素活性和肾小球滤过率无影响。非选择性α阻滞剂如酚妥拉明除用于嗜铬细胞瘤患者外，一般不用于高血压治疗，因阻滞α2受体，引起交感性物质的释放，心率加快。
(7)作用于中枢的肾上腺素能阻滞剂：主要通过激活延脑血管运动中枢的α2受体，使抑制性神经元的活动加强，从而导致外周交感神经抑制使血压下降。这类药物与其他药物相比有更多的副作用，易引起水钠潴和耐药，一般作为第二线药物，常与利尿剂并用；并且在突然停药时可引起血压反跳(可乐宁尤为明显)，在用药剂量大或与β阻滞剂合用时更易发生。
(8)神经节阻滞剂：通过阻断神经节细胞上的N1受体发挥作用，降压作用强，但不良反应多，现临床极少应用，偶用于高血压急症。
(9)交感神经末梢抑制剂：本类药物因副作用大，现临床应用较少，因利血平在小剂量并与利尿剂合用的情况下，降压作用明确副作用少，且价格低廉，故这类复方剂制在国内仍在使用。
参考文献
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