刘梦蝶（南京市鼓楼区华侨路社区卫生服务中心210005）
【中图分类号】R249【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）27-0333-02
张锡纯是一位注富于重实践、富于创新精神的近代医家。他的许多学术观点已为后世医界所重视。笔者研读《衷中参西录》认为他在论治温病方面尤具特色：即论治温病不囿成见，园机活法，因时、因人、因地制宜。对于当今开展中医急症治疗颇多裨益。
一惟重实践不囿成见
温病学发展至清代已自成体系，时医皆奉温病四大家之论圭皋。然张氏敢逆潮流而立论，认为“有谓温病入手经不入足经者，有谓当分上、中、下三焦施治者，皆非确当之论”。通过实践，“斟酌再三，惟仍按《伤寒论》六经分治为是”。辄“本《内经》仲景，间附以管见”，确立“温病大纲分三端”：即一为春温、二为风温、三为湿温。持论虽失之偏颇，但所列温病门37案确有效验是实。有自制治温10方，其中用于温病初期的“三解汤”，（清解汤、凉解汤、寒解汤）虽宗仲景麻杏甘石汤立意，但善于化裁，他从方中撤去麻黄、杏仁，易以时医习用之薄荷、蝉蜕，从而一变辛温之剂为辛寒之方。究其原因虽多，然其要在乎“温病不宜用温药”也。由此观之，伤寒温病门户之见，在他胸中却无半点芥蒂。
在具体治疗上，张氏并不为卫气营血和三焦辩治原则则所框定。主张在温病初起“应视表邪内热轻重而分途施治”。如他所制的三解汤，是在辨明温病初起的表邪与内热轻重不同的基础上，进行解表与清里药的药量增损和药味加减，使之方证相符。同时，三方的组方亦具深意：一方面以薄荷、蝉蜕辛凉透肺卫。一方面以石膏之寒清泄里热、微辛以引热外出，甘草清热和中，俾表邪散而里热清，犹凉风起，沛雨降而云散烟消，寥廓为之清朗。惟其如此，方为与温病初起“陡然而发，表里俱热”之病机契合，从而达到邪热速去，津液得存之目的。总之，张氏之所以能达到论治温病而不囿成见之境界，实源于他丰富的临床实践。
二论治温病每多兼挟
纵观明清诸多论治温病专著，立论虽精辟，大率示人以规矩，涉及温病兼挟症则不多。即如香岩《外感温热篇》论兼挟，亦仅限于风、湿等六淫外邪，至若内伤宿疾，概摒却不论，迨至后学及临证每有茫无所措之概叹。张氏则不然，多从临床实际出发。所列温病37案中，有兼挟者，十居其九，且多内伤、宿疾。或因温病初起经失治误治，或素罹归恙，或缘七情之变，或由饮食劳伤。因此，病名亦有“温病兼喘胀”、“温病兼血便血”、“温病兼呕吐”、“温病兼下痢”、“温病兼气虚气郁”……之分。处方亦因证而各异：或“滋阴以应其阳”冀其邪随汗解，或“清热辅以泻肝降冲理痰”、或合中西药于一方（石膏阿司匹林汤），乃至有药物兼用刀奎手术之法。可谓详尽完备，读后令人倍感贴切，堪为后学临证温病之楷模。
三善用石膏精于配伍
张锡纯善用石膏，几近乎神巧，已为后世医家所公认。他曾誉之为清阳明胃府实热之“圣药”。“无论内伤外感用之皆效”。进而认为“即他脏腑有实热者用之亦效”。张氏之钟爱石膏不无其因，他曾考古今之论，合中西之验，证之于临床，认为石膏其性寒微辛，“寒凉之力远逊于黄连、龙胆草、知母、黄柏等药，而其退热之功效则远过于诸药”。从《神农本草经》载“宜于产乳”、则确认“其性尤纯良可知”。又通过反复的临床实验，体会到石膏“以生用为佳”，煎服后“能使内蕴热息息自毛孔透出”。尤称“温病之实热，非生石膏莫解”。所以自制温病10方中，用石膏者居其六；所录温病门37案例，处方中含石膏竟占六分之五。
温为阳邪，最易化燥伤阴；且患温病者禀体多阳盛阴亏。虽石膏为治温之“圣药”，终无滋阴生津之功效。虑此，张氏用石膏每伍以人参，其益有三：其一为助正气以胜邪，其二为滋阴使退热，其三为“凉因热用”易消热。又若治“温病兼少阴证”者，则人参白虎汤中“再辅以地黄、山药诸滋阴之品”。既能“解肾亏阴虚之热……又能助肾阴上潮以解上焦之燥热”。至若阳明大热又兼冲气上逆，则又将石膏与赭石并用，其中石膏除大热，赭石制冲逆，各行其是，相得益彰。
人以胃气为本，仲景治伤寒护胃气堪称典范。张氏恪守经旨，且循温病之特点，变通发展。石膏毕竟寒凉质重下坠，易耗胃气，尤其年老体弱患温病“上焦烦热太甚者，投（石膏）以重剂，又恐药过病所而病转不愈”。指出用石膏须“徐徐饮下乃为合法”，即大剂频服，使药性逗留上焦、清解蕴热；或煎汤热啜（即寒因热用）；或中病即止；或以山药代粳米，意皆在于“不使伤胃”。可谓曲尽运机，用心良苦了。
四重视“气化”兼顾体质
运气学说早在《内经》中得以阐明和应用，予测疾病之发生和流行，指导临床实践，惜后世不谙奥理，徒执成方以套证，每多偾事。张氏据以经旨，认真“实验天地之气化”，认识到天地之气化“恒数十年而一变”，“医者临证用药，即宜随气化而转移”。其原因是“因病者所得之病已先随气转移也”。据“温病兼阴虚”之高某某案中记载:张氏在他有生的数十年间，历天地之气化凡四变。又从正反两方面实践中获得许多宝贵的经验教训：如张氏在未学医前见医者治温病每“用承气汤下之则愈”。越二十年后则又“恒多偾事”,同一方药，效于不效，判若冰炭；稍后又有治温病先后用熟地与白虎人参汤各逞其效。究其原因，张氏指出“此乃用药适与时会”的缘故。所有这些在他的许多案例中可以得到印证，决非虚语。由此他悟出：“自古名医所著之书，多有所偏者非偏也，其所逢之气化不同也”，确有见地。
张氏在强调天地气化指导辨证用药的同时，又注意到“人生之禀赋必有不同之处”。无论制订新方，或运用古方，皆宜斟酌再三，或适当配伍。“盖内虚之人易受外感，而阴虚蕴热之人尤易温病”。告诫在用药之时，“无论风温春温之兼阴虚者，当于发表、清解、降下之时皆宜佐入滋阴之品，若生山药、生地黄、元参、阿胶……”温病最易伤阴，处处当以护津液为首务。选择解表药亦宜慎重，通过验证，他认为“蝉蜕性微凉味淡……此乃发汗中妙药。有身弱不任发表者用之最佳”。在结合临床经验谈运用发汗剂时指出：不但麻黄、薄荷亦发汗，熟地、阿胶亦发汗，“即承气汤亦可为汗解之药”。不可执一，“当视阴阳所虚之处而调补之，或因其病机而利导之，皆能出汗”。由此，张氏总结道：“发汗原无定法……是药在人用耳”。可谓一言中的，富于哲理，涵义隽永。