李开宇徐雷陈伟（黑龙江省医院150036）
【中图分类号】R617【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）8-0242-02
许多外科疾病如肝硬化脾肿大、多发性脾囊肿、脾破裂等不但可通过脾切除得以治愈，且与许多血液病临床症状的改善也关系密切。近年来，随着腹腔镜技术的迅猛发展，使用腹腔镜行脾切除的病例越来越多，但由于腹腔镜手术的局限性及脾但由于腹腔镜手术的局限性及脾脏位于左上腹深处，质软且脆，血管丰富等特性，给手术操作带来了很大的困难与风险，因此有必要给予足够的重视。
1手术体位及器械
1.1麻醉方法及体位采用气管内插管静脉全身麻醉。可选择右侧斜卧位或完全右侧卧位进行手术。
1.2手术器械最好备有30°光学视管，超声手术剪，双极电凝和内镜切割吻合器，采用CO2持续气腹方法，压力维持在12～14mmHg(1.6～1.9kPa)。
2手术过程
2.1手术切口通常以脐上或下缘10mm戳孔为腹腔镜观察孔。取右斜卧位及右侧卧位者，通常采用三孔法，即在左锁骨中线肋缘下5cm处及左腋前线平脐交点处各行一个5mm及12mm的戳孔；采用膀胱截石位者可在取上述戳孔位置的基础上增加剑突下及脐剑中点10～12mm戳孔。
2.2注意副脾的存在进镜后应首先探查腹腔，注意脾门、胰尾、大网膜等副脾常发生位置上有否副脾存在。在做血液系统疾病患者脾切除术时，更应注意有否副脾存在，如体内遗留副脾，因其可取代脾脏的功能，导致疗效欠佳或疾病复发。据统计14%～30%的病人有副脾存在。
2.3先分离脾下极及其背后侧的脾结肠韧带，切忌急于分离脾胃韧带。由于脾周韧带未分离完全，贸然分离脾胃韧带，因间隙狭小，极易损伤胃壁或招致胃短血管出血，这在较大的脾脏更需注意。当脾周韧带，特别是脾肾韧带、脾结肠韧带离断后，脾脏会因重力下垂，将脾胃韧带自然伸展，这时用把持钳在脾下极稍作牵拉，即可得到较好的操作空间。
2.4如脾膈韧带较短，导致脾上极与膈顶空间狭小，则不强求先离断脾周韧带后再处理脾门，可先将脾结肠及脾肾韧带、脾胃韧带中下部先行离断，分离结扎脾动静脉后或用内镜切割吻合器钉合切断脾门血管后再处理余下的脾周韧带。
3手术体会
3.1脾肿大特别是巨脾病例的选择，要根据病人的情况、手术室设备的配置及术者的操作经验等综合考虑。如果病人的一般情况较好，不过于肥胖，行腹腔镜下脾切除(laparoscopicsplenectomy,LS）的各种配套器械较为充裕，手术者经验较为丰富，较正常略大的脾脏行LS应该是比较安全的。Targarona等报道，随着脾脏增大，重量增加，副脾的存在等因素出现，LS手术时间明显延长。根据我们的经验，体外B超提示脾脏长径≤15cm者较为合适采用LS。
3.2对巨脾的处理对长径超过15cm的脾脏，解剖脾周韧带及脾门时要格外小心。由于脾肿大，脾周韧带相对变短，脾门深藏，因此，在解剖顺序上应视病人、操作者的技术与经验作一些适当调整，可在三孔法的基础上增加剑突下肝镰状韧带左侧5～10mm戳孔作牵引暴露用，先解剖脾下极的脾结肠韧带，然后是脾胃韧带，此时对较粗的胃短血管应使用钛夹钳闭后用超声剪切断，钛夹要完全夹在韧带血管上并远离胃大弯，防止术后胃膨胀时钛夹脱落出血；在分离完脾胃韧带的中、下部分后，可用内镜切割吻合器离断脾门血管，此时要特别注意脾门周围的小血管，在脾脏出现病理性改变特别是巨脾时，这些小血管有时会很粗且出现较多的侧支，离断脾蒂的内镜切割吻合器如反复在脾门处抽插，极易招致难以控制的出血，因此，内镜切割吻合器应争取在估计好空间位置后一次放入并击发，尽量避免因动作粗暴导致脾门部小血管的出血。
3.3离断脾门血管应尽量使用内镜切割吻合器，除非脾门的血管解剖十分清楚且松弛，有足够的操作空间，可以考虑使用体外打结或钛夹、可吸收夹等方法闭合脾门，否则，一旦出血，试图再用内镜切割吻合器来补救，由于这些异物极有可能阻挡其刀片的推进，使钉合失败，造成极为被动的局面。
3.4控制脾门意外出血当用内镜切割吻合器钉合、切割脾门血管时，有时会出现因脱钉、脾门组织过厚钉合不牢等种种原因导致的出血。这种情况往往见于松开切割吻合器的时候，凶猛的出血常常是被迫中转开腹手术的主要原因，因此，应将内镜切割吻合器置入已显露清楚的脾门并将钉仓闭合，用抓钳提牢脾门血管近端，再击发切割手柄，由于脾门血管的近端被抓牢，松开切割器后，即使有血管出血，也容易看见，不致因血管回缩而导致术野难以处理的出血。由于脾脏与胰腺关系密切，50%的人胰尾距脾门1cm以内，约1／3人的胰尾与脾门接触，其中50%的人胰尾紧靠脾门中央，因此，一旦脾门的血管回缩并出血，盲目钳夹止血最易导致胰腺的损伤。
3.5LS最大的优点在于手术创伤小，病人恢复快，围手术期时间较传统开腹手术明显缩短，只要运用得当，掌握好适应证，是目前脾切除的最好方法之一。基于脾脏深藏在左上腹，毗邻多个重要腹腔脏器，操作空间狭小，病理性脾又往往容易出血等特点，LS是否中转开腹，除遵从一般腹腔镜中转开腹的原则外，主要依靠手术者对术中出现的情况和自己的操作技术予以正确的评估，如把握不大，应尽快中转开腹手术为宜。
参考文献
[1]TulmanS,HolcombGW,KaramanoukianHL,etal.Pediatriclaparoscopicsplenectomy[J].JPediatrSurg,1993,28(5)：689-692.
[2]吴荣德，陈新国，于启海，等.腹腔镜在小儿脾切除术中的应用[J].中华小儿外科杂志，2003，24（６）：522-525.
[3]Symposium.Laparoscopicsplenectomy.PartI-indicationandoutcomes[J].ContemporarySurgery,2000，56(6):345-354.