张檑(宁阳县第一人民医院心内科271400)
【中图分类号】R563.5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2011）23-0110-02
【摘要】目的探讨急性肺栓塞患者的临床表现、诊断和治疗。方法对14例患者资料行回顾性分析。结果4例患者伴有下肢深静脉血栓，4例患者伴有下肢静脉曲张，1例妊娠产后，1例骨折后，无具备典型胸痛、咯血、呼吸困难者，80%的患者存在低氧血症，14%的患者有晕厥，14%的患者有休克，85.7%的患者D-二聚体升高，57%的患者超声心动图示肺动脉收缩压升高、右室增大压迫左室，所有患者经螺旋CT增强扫描明确诊断，其中8例患者经溶栓获明显改善占57%，1例死亡，5例低分子肝素及华法林抗凝者也获得不同程度的改善。结论引起急性肺栓塞的最常见诱因为下肢深静脉血栓形成、下肢静脉曲张。急性肺栓塞症状和体征明显，表现为肺动脉高压、右室负荷过重心电图SⅠQⅢTⅢ改变，对于条件较差的基层医院，心电图、肺部CT及典型临床表现对急性肺栓塞的诊断敏感性较强。溶栓及低分子肝素抗凝治疗取得很好疗效
【关键词】肺栓塞诊断治疗
急性肺栓塞（pulmonarythromboembolism，PTE）是指全身静脉系统内的栓子游离后堵塞肺动脉主干或其分支所引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，是临床多发病、常见病之一，鉴于以往临床医师对该病的认识不足，故漏诊及误诊率较高。本文就我院2008～2011年间收治的14例肺栓塞的诊治进行了回顾性分析，体会如下。
1临床资料
1.1一般资料本文收集PTE患者共14例，其中男2例，女12例，年龄33～87岁，平均55.7岁。其中发现下肢深静脉血栓形成（DVT）4例，下肢静脉曲张4例，伴冠心病5例，伴高血压2例，有骨折卧床史1例，有妊娠手术史1例。
1.2临床表现临床表现为呼吸困难8例，呼吸困难伴胸痛2例，突发晕厥2例，休克2例。体征上，可观察到口唇紫绀、颈静脉怒张者8例。
1.3实验室检查14例患者治疗前检测了血浆D-二聚体，12例大于正常，2例在正常范围。
10例患者行血气分析检测，PaO2＜60mmHg8例，PaO260～80mmHg1例，PaO2＞80mmHg1例。
1.4心电图检查PTE典型心电图改变为SⅠQⅢTⅢ，有SⅠQⅢTⅢ改变者8例，V1-4ST段异常T波倒置3例，P波高尖、电轴右偏者1例，正常者2例。
1.5超声心动图14例患者检查了超声心动图，未直接发现血栓者，肺动脉收缩压升高10例，伴右室增大压迫左室8例。
1.6CT扫描行螺旋增强扫描（CTPA）者14例，双肺有充盈缺损者10例，单肺2例。
1.7治疗方法14例患者中有1例未经治疗呼吸循环衰竭死亡。8例行溶栓治疗，应用尿激酶150万u于2h内滴完。所有溶栓病例在溶栓后继续行华法林、肝素抗凝治疗。其余5例患者接受华法林、低分子肝素抗凝治疗，低分子肝素用量5000u，每12h皮下注射1次，疗程5～21天（平均10天），华法林与低分子肝素重叠至少3～5天，华法林用量1.5～5mg/d，国际标准比值（INR）维持在2～3，持续服用6个月。
2结果
本组14例中，1例未经治疗即循环呼吸衰竭死亡，13例症状获得不同程度的缓解。13例接受治疗的患者经检查证实（超声心动图、螺旋增强扫描）获得好转，8例获明显改善。8例治疗后复查超声心动图获得改善，表现为右房、右室内径明显缩小或恢复正常，PASP降低，其中明显改善（PASP下降30～60mmHg）6例，改善（PASP下降20～29mmHg）2例。8例溶栓患者复查肺灌注显像均明显改善（梗死面积缩小＞50%），其他5例略有改善（梗死面积缩小20%左右）。除死亡者，其他患者均无发生皮肤黏膜、牙龈出血、鼻衄等出血倾向。所有患者经调整华法林剂量后INR维持在2～3。
3讨论
PTE是一种常见的心血管疾病。国外报道，PTE的年发病率约为0.05%，PTE的危险因素包括：DVT、长期制动、长期卧床、外科手术、创伤、肥胖、严重的内科疾病、服用激素类药物、恶性肿瘤等，本组资料的分析显示，PTE的最常见诱因为下肢DVT、下肢静脉曲张，本组14例由下肢静脉血栓、静脉曲张致PTE者8例，占57%。大多数PTE症状和体征通常无特异性，对于严重急性肺动脉栓塞伴有休克或严重呼吸困难或晕厥者，症状和体征及心电图改变为SⅠQⅢTⅢ均比较典型。具备典型胸痛、呼吸困难、咯血三联症者本组资料未见。此疾病常被漏诊，或误诊为急性冠脉综合征。
PTE辅助诊断措施为D-二聚体、血气分析、心电图、超声心动图、X线、肺CT、肺灌注/通气显像及选择性肺动脉造影。
D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，血栓栓塞时因血栓纤维蛋白溶解使其浓度升高。D-二聚体，尤其是酶联免疫吸附法的结果较为可靠。对急性PE诊断的敏感性达92%～100%，本组资料的敏感性为85.7%，基本符合，但特异性较低。手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等均可使D-二聚体升高。临床上对急性PE有较大的排除诊断价值，若其含量低于500μg，可基本排除PTE［1］。
血气分析示不同程度的低氧血症者10例（71%），合并慢性阻塞性肺病、Ⅱ型呼吸衰竭患者应警惕漏诊。
典型心电图改变对PTE有较强的辅助诊断价值，多在发病后即刻开始出现，较常见的有SⅠQⅢTⅢ改变，V1-4ST段异常T波倒置，以及完全或不完全性右束支传导阻滞。14例PTE典型心电图SⅠQⅢTⅢ改变者8例，V1-4ST段异常T波倒置3例。
14例PTE检测超声心动图发现异常者10例（71%），均为间接征象；未发现直接血栓。经治疗后10例均获得明显改善。表明超声心动图的动态观察，对PTE诊断、疗效的判断有重要意义。
CTPA诊断肺段以上PTE的敏感性和特异性均在90%以上。选择性肺动脉造影是诊断PTE的“金标准”，为有创性检查，不易为患者所接受，推荐用于：肺灌注/通气显像及CTPA高度怀疑但未能确诊的患者；拟进行介入治疗的患者。肺灌注/通气显像、CTPA、选择性肺动脉造影三者之一结合其他临床资料可基本确立PTE诊断。鉴于条件限制，均未行肺动脉造影，通过肺部CT检查本组研究表明，PTE常累及双肺动脉。
PTE的临床表现多样，缺乏特异性，确诊需要特殊检查。检出PTE的关键是提高诊断意识，对有疑似表现、特别是高危人群中出现疑似表现者，应及时安排相应检查。诊断程序一般包括疑诊、确诊、求因［2］。我们认为具有高危因素的病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥、休克等应常规查心电图、血气分析、D-二聚体及超声心动图作为筛查，结果高度怀疑者进一步查肺灌注/通气显像或CTPA，有条件时行选择性肺动脉造影。
PTE确诊后应立即治疗，对于有明显呼吸困难、胸痛、低氧血症、休克、低血压表现的大面积PTE病例排除禁忌症后应尽快溶栓，次大面积的患者，若无禁忌症可考虑溶栓。一般溶栓的时间窗为14天以内。我院治疗14例PTE有8例经尿激酶溶栓，效果显著，其余应用肝素、低分子肝素或华法林抗凝为主。通过本组资料表明：溶栓治疗可迅速溶解肺动脉的血栓、有效改善血液动力学，尤其对于2周内的新鲜血栓栓塞且伴有血流动力学改变的。溶栓、低分子肝素及华法林抗凝治疗对于PTE同样可以取得很好疗效，更适合于基层医院治疗。
参考文献
［1］陈灏珠,实用内科学（第12版）人民卫生出版社.第1752页.
［2］陆再英,钟南山.内科学（第7版）人民卫生出版社第82页.