烟台市桃村中心医院山东烟台265301
【摘要】目的：探讨临床护理路径在骨科大手术后深静脉血栓形成（DVT）的预防及护理中的应用。方法：选取我院自2014年3月-2016年9月收治骨科大手术患者100例，随机分为对照组及实验组各50例。分别进行常规护理及临床护理路径护理。结果：对照组对护理的满意度低于实验组，对照组的治疗有效率为80.0%，实验组患者的治疗有效率为96%，实验组患者的治疗有效率明显高于对照组患者的治疗有效率，两者之间的差异具有明显的统计学意义（P<0.05）.结论：临床护理路径对骨科大手术后深静脉血栓形成的预防能够从多角度进行护理，提出预防应从病因出发，做好高危人群的宣教，协助、指导、鼓励患者早期活动并协助医师做好预防性抗凝治疗，从而大大降低了深静脉血栓的发生率。
【关键词】骨科手术；血栓性静脉炎；临床护理路径
骨科大手术是指人工髋骨关节置换手术、人工膝关节置换手术、髋骨周围骨折手术、股骨干骨折手术等。骨科大手术后易发生DVT，少数可造成肺栓塞导致死亡。1996-2002年12月，中国人骨科术后DVT的发生率为10%-63%，而最近发表的AIDA研究更进一步明确亚洲包括中国骨科大手术病人DVT发生率与西方国家接近【1】。本院为研究在骨科大手术后预防深静脉血栓应用临床护理路径的效果，选择2014年3月-2016年9月在我院进行骨科大手术100例患者，开展了临床护理路径，改进了术后护理，仅有2例患者出现DVT，经给予及时处理，恢复良好。出院后随访3-5个月，未遗留明显血栓综合征。
1.一般资料与方法
1.1一般资料
100例骨科大手术患者中，男65例，女35例，年龄46-80岁，平均63岁，所有患者均符合骨科大手术指征，随机分为实验组和对照组各50例，两组患者年龄、手术方式差异无统计学意义（p<0.05），有可比性。共有12例发生了DVT。其中髋关节置换术4例，膝关节置换术3例，股骨干骨折术5例，分别伴有高血压、糖尿病、血小板减少症5例，既往有血栓形成史1例，原有下肢静脉曲张2例。12例患者分别有不同程度肿胀、发硬、疼痛、腓肠肌压痛等症状，经彩色多普勒检查和螺旋CT静脉造影确诊后，给予抬高患肢，早期积极主动和被动活动，抗凝溶栓祛聚治疗后达到满意效果。无1例并发肺栓塞。
1.2方法
对照组给予常规护理，实验组按临床护理路径进行护理，如下：
1.2.1骨科大手术后引起深静脉血栓的原因分析
1.2.1.1静脉血流淤滞：手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张，静脉流速减慢，由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去收缩功能；骨科大手术后又因切口疼痛，长期卧床，下肢肌肉处于松弛状态，致使血流滞缓，从而诱发DVT。
1.2.1.2血液高凝状态：血液组成成分改变，血液处于高凝状态是静脉血栓形成的重要因素。手术刺激可使血小板增高，黏附性增强；手术造成的失血、脱水可导致血液浓缩，血细胞相对增多；另一方面与患者自身因素及合并的疾病状态有关；高龄、高血压、糖尿病、既往有血栓形成史可使机体处于一种高凝状态【3】。
1.2.1.3静脉内膜损伤：正常血管内膜是血小板凝集的生理屏障，当血管内膜损伤后，血小板便黏附其上，发生聚集，并释放生物活性物质，进一步加重血小板的聚集，促进血栓形成【2】。骨科手术中的机械性操作如拉钩使用不当，术中止血带的应用等极易造成静脉壁损伤，从而使血小板黏附，出现纤维蛋白沉积及血栓形成。
1.2.2预防护理
1.2.2.1一般护理：术前应详细了解患者疾病发生、发展过程，了解患者心、肺、肝、肾及神经系统功能状态，做好健康教育及心理护理。向患者及家属介绍手术的方法、麻醉注意事项以及手术中用的材料、性能和特点，用同种实例说明手术的目的和必要性，消除思想顾虑，增强信心，积极配合治疗及护理。术后主动关心患者病情变化，耐心疏导，说服安慰，帮助病人树立战胜疾病的信心，促进疾病的早日康复。
1.2.2.2明确病因，加强预防：本组8例患者多属高龄，多合并多器官的生理性退变或器质性病变，使血液处于高凝状态；同时这些患者术前多因为髋、膝关节的病损，下肢活动明显减少；术后切口疼痛、麻醉反应等可使下肢活动明显受限，以上因素均使下肢血液处于相对滞缓状态。此外骨科手术中长时间的被动体位、术中止血带的应用、过度旋转和牵拉以及骨水泥聚合产热的损伤，都使临近血管受到间接损伤的概率大大增加【4】。针对上述发病原因，从以下几个方面进行预防护理：
1.2.2.3术前评估，做好高危人群宣教：高龄、吸烟、高血压、糖尿病、肥胖、下肢静脉曲张和以往有血栓形成史及严重外伤史的患者术后易发生DVT，针对上述情况进行详细评估，并结合血常规，出凝血时间、凝血酶原时间、血糖、血液流变学等确定高危人群。对高危人群术前预防DVT的护理措施：①讲解术后易发生DVT的病因、危险因素及后果，使病人对其有充分的认识，主动配合治疗护理。②劝导吸烟者戒烟、避免高胆固醇饮食，给予低脂、富含纤维素饮食，多饮水，保持大便通畅。③讲解术后早期活动的必要性，指导患者掌握正确的活动方法，如用力足背伸跖屈收缩小腿肌肉、用力伸膝以收缩股四头肌、伸髋屈膝、被动按摩等。
1.2.2.4保持引流通畅，，减少局部按压：术后常规放置引流管，引流管于24-48h拔除。若引流不畅易致局部血肿，不仅增加感染机会，也使血肿下血管受压，使血流缓慢。因此，必须定时挤压引流管，观察引流情况，保持有效引流。引流过少而患者主诉疼痛时，考虑引流不畅，需及时查找原因。引流液过多时，应及时更换负压引流袋保证引流效果。引流管长度应适宜并妥善固定，负压引流袋应低于伤口位置。
1.2.2.4早期积极活动，促进静脉回流：术后抬高患肢，定时更换体位，早期进行患肢肌肉收缩可以促进下肢静脉血液回流，减轻血流瘀滞，因此可以预防DVT的发生。临床观察，术后早期活动越早，越能有效地预防DVT。有研究证实，大约50%的DVT发生在术后第1d，30%发生在术后第2d【3】。因此鼓励、指导患者尽早主动或被动活动是非常重要的。方法：①术后下肢保持外展中立位，麻醉作用消失后，主动行踝关节背伸跖屈活动，10次/h，并辅以下肢肌肉被动按摩，从术后24h开始，局部按摩，每次30min，2次/d。②术后第2d主动进行股四头肌静止性收缩，足趾及踝关节的背伸屈及旋转活动，以不感到疲劳为主，循序渐进。③多做深呼吸或咳嗽动作，每小时深呼吸5次或醒来时深呼吸10次。④卧床期间及时更换卧位，每1-2h协助翻身1次。⑤术后第3d拔除伤口引流管后，患者可在主动锻炼的基础上进行关节持续被动运动（CPM）锻炼。⑥术后第4d以后主动行股四头肌及小腿肌肉收缩活动，100次/h，同时行髋、膝，关节伸屈活动，逐渐由被动活动到主动活动，活动时避免屈髋大于90°。
1.2.2.5下肢肿胀的观察：12例患者术后均有不同程度的小腿肿胀、疼痛、肢体沉重感及紧张感。4例浅静脉充盈，8例足部背屈时出现腓肠肌不适及疼痛（Homan征阳性）伴活动受限，经进一步多普勒超声检查和下肢深静脉造影后确诊为DVT。因此应重视患者的主诉，注意观察患者双下肢有无色泽改变、水肿、浅静脉怒张和肌肉有无深压痛，必要时测量两下肢相应不同平面的周径。若发现两侧下肢的周径相差0.5cm以上时，及时通知主管医师。另外，每日做一次小腿腓肠肌的扪诊检查，如有压痛，可做腓肠肌局部压痛（Homan征）试验，阳性者提示腓肠肌静脉丛有血栓形成【5】。
1.2.2.6预防性抗凝治疗的护理：预防性应用肝素抗凝治疗可以使60%-75%外科病人避免发生DVT。国内报道也证实LMWH能大幅度降低DVT的发生率【6】。我院采用术后给予低分子肝素0.4ml腹壁皮下注射，每日一次，持续7d，注射部位在腹壁外测，左右交替。按医嘱给予血常规、出凝血时间和凝血酶原测定，术后一般用抗凝剂而不用止血剂。故术后24h应密切观察生命体征、伤口及引流情况，如有异常及时通知医师处理。
1.3判定标准
统计两组患者的治疗有效率及对护理的满意度。
1.4统计学分析
所得数据均采取SPPSS17.0软件进行统计学处理。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
常规组患者对护理的满意度为80%，实验组患者对护理的满意度为99%，对照组患者的治疗有效率为88%，实验组患者的治疗有效率为96%，实验组患者的治疗有效率明显高于对照组患者的治疗有效率，两者之间的差异具有明显统计学意义（P<0.05）。见表1.
3讨论
临床护理路径是外科护理学科发展和实施“以人为本”护理理念的必然趋势。本院的此次研究表明：对照组患者对护理的满意度低于实验组，对照组的治疗有效率是80%，实验组患者的治疗有效率是96%，，实验组患者的治疗有效率明显高于对照组患者的治疗有效率，两者之间的差异具有明显统计学意义（P<0.05）。在骨科大手术后的患者中应用临床护理路径实施健康教育可以明显降低深静脉血栓的发生率，通过选择最佳的看护模式，减少临床资源的浪费，增加患者和家属的满意度，值得大力推广。
参考文献：
[1]邱贵兴，戴尅戎，杨庆铭等，预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议.中华骨科杂志，2005，636~639
[2]尚德俊，候玉芬，陈伯楠.周围血管疾病学.北京：人民军医出版社，2001.1~2
[3]唐泓源，张黎明.关节置换术深静脉血栓形成的预防护理进展.中华护理杂志，2005，631~636
[4]吕厚山，徐斌.人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成的研究.中华骨科杂志，1999，19（3）：155
[5]谈晓芳，徐群.下肢骨折术后并发急性深静脉血栓形成的观察与护理.中华护理杂志，2003，618~620
[6]杨刚，吕厚山，高健等.低分子肝素预防人工髋、膝关节置换术下肢深静脉血栓形成的研究.中华外科杂志，2000，25~27