华中科技大学同济医学院附属同济医院泌尿外科430030
摘要：目的使肾鹿角形结石患者能以良好的心态面对手术，积极配合治疗及护理工作，达到快速康复的目的。方法对我科2013～2015年收治的76例肾鹿角形结石患者通过护理干预促进术后快速康复效果观察。结果76例患者心理状态稳定，对肾结石的病因、治疗、自我预防方法有了一定的了解，并积极配合治疗，手术经过顺利，术后恢复良好，平均住院日缩短2.3日。结论通过护理干预可有效促进肾鹿角形结石患者术后的快速康复。
关键词：肾鹿角形结石；围手术期；快速康复
1资料与方法
肾鹿角形结石，因结石填充于肾盂、肾盏，形状像鹿角，与肾内腔隙相似而得名[1]。肾鹿角形结石的形成一般需要10～30年的时间，男性高发于女性。目前，临床上治疗肾鹿角形结石一般有三种治疗方法：1.体外冲击波碎石术（ESWL），即通过体外冲击波碎石机产生的高能冲击波，经过反射聚焦而将病人体内的结石击碎成细小碎粒后，随尿液自然排出体外，是一种安全、经济、快速而有效的治疗泌尿系结石的方法，适用于单纯的瘦小型鹿角形结石[2]，术后能快速康复。2.微创经皮肾镜钬激光碎石术（PCNL），是指在皮肤和肾盂肾盏腔隙之间建立一条人工通道，在肾镜的直视下，利用取石器械及钬激光碎石装置清除结石的方法[3]。具有手术创伤小、恢复快、病人痛苦小的优点，是目前我科开展围手术期快速康复工作最有力的保障。3.开放取石术，即施行手术的方法，切开肾实质，取出肾结石，适用于复杂的巨大型鹿角形肾结石。优点是一次性取净结石率高，费用较低。但缺点是病人创伤大，术后疼痛感明显。在治疗、护理肾鹿角形结石患者的过程中，发现由于此病病程长，患者对结石治疗及预防知识知之甚少，自我保健意识差，对治疗持有怀疑和恐惧的心理。因此，总结肾铸形结石病人围手术期的护理经验，有计划、有目的地结合每一位病人的实际情况进行护理，使病人对结石治疗有充分的认识和理解，从而积极配合治疗工作的开展，促进疾病的快速康复。
1.1一般资料选择2013年1月～2015年12月因肾鹿角形结石在我科治疗的患者76例，其中男50例，女26例，年龄35～72岁，平均55.2岁。文化程度：文盲：1例，小学：9例，中学：36例，大专及以上：30例。职业：农民：28例，工人：20例，公务员：10例，文员：13例，其他：5例。使用体外冲击波碎石治疗8例，微创经皮肾镜钬激光碎石术治疗59例，开放手术治疗9例。
1.2方法
1.2.1收集资料方法由责任护士在接诊患者后，采取询问、交谈的方式，掌握患者的心理状态、文化背景，结合所采取的治疗手段、检查方法及所用药物等，收集病员信息，提出护理的方案。继而针对个体制定快速康复护理计划，并随机评估，不断修正。
1.2.2实施快速康复护理的方法
1.2.2.1体外冲击波碎石的快速康复的护理碎石前一天行肠道准备，告之患者进半流质饮食，下午4时给予缓泻剂口服，以促进肠道气体或残留食物的排出，防止因肠道积气或食物影响结石的定位或冲击波的能量，术晨不必禁食，可进少量不产气软食，及饮温开水以利产生较多尿液，使尿液与结石充分接触，有利于结石的粉碎。告诉患者碎石治疗中可能会发生疼痛、恶心等症状，告之患者不要紧张，保持平稳的心态，防止因患者过于紧张导致呼吸不平稳、结石波动幅度过大影响碎石效果。因体外冲击波对结石周围组织有轻微的损伤以及碎石在排出过程中会划伤输尿管，多数病人有轻微淡红色血尿，1～2天可自行消失。观察术后尿液颜色及碎石沉渣的排出。告知患者排尿时用纱布滤过，观察是否有碎石的排出。收集碎石，送检做结石化学成份分析。告之患者术后适当活动、改变体位可增加输尿管蠕动，促进碎石排出。病情允许的情况下，可指导患者做跳跃性的运动。但巨大肾鹿角形结石碎石后不宜下床活动，应采用患侧向下的侧卧位，防止“石街”形成，引起输尿管阻塞。术后5～7天复查尿路平片以了解结石粉碎及排出情况；若需再次治疗，间隔时间必须不少于7天。
1.2.2.2微创经皮肾镜钬激光碎石术快速康复的护理目前，我科85%以上的肾鹿角形结石患者采用微创经皮肾镜钬激光碎石术进行治疗，该手术创伤小、出血少、恢复快、病人痛苦小，术后康复迅速。术前请患者积极配合完善各项术前检查及准备，预防感冒，讲解手术的方法及术中配合的注意事项。关心、安慰患者，耐心解释，消除其顾虑与恐惧，帮助其树立战胜疾病的信心。术中收集碎石送检做结石化学成份分析。因术中大量灌洗、麻醉、手术时间较长等原因，均可导致机体处于低温状态而出现寒颤反应[4]，术后应注意患者的保暖，减轻寒颤反应。术后患者肛门排气后即可进半流质饮食，告之患者术后留置引流管的作用，保持肾造瘘管及尿管的通畅，避免折曲，观察引流液的颜色及性质。术后3～5天内，引流液为淡红色，之后逐渐转为淡黄、清亮。保持肾造瘘管口敷料干燥。肾造瘘管一般于手术5～7天后拔除。拔管前先夹管12～24小时，若病人无患侧腰痛、漏尿、发热等不良反应，即可拔除肾造瘘管。尿管5～7后拔除，拔管后嘱患者多饮水。
1.2.2.3开放取石手术快速康复的护理虽然我科90%的肾结石患者已经不需要采用开放手术疗法，但开放手术疗法仍不能完全摈弃。开放手术疗法适用于不宜采用微创疗法或微创疗法失败的病例，以及肾脏因结石堵塞已发生严重感染的患者。开放手术创伤大，患者易产生恐惧、焦虑等不良心理变化[5]。所以术前护士应主动关心、安慰患者，解释手术方法的优势，消除患者及家属的顾虑，以取得配合。术后严密观察患者生命体征变化，保持切口敷料干燥，告之患者保持伤口引流管、肾造瘘管、尿管的通畅，避免折曲。肾盂切开取石的病人术后卧床1～2周，卧床期间指导患者床上活动，预防下肢静脉血栓。将取出的结石送检做结石成份分析。
1.2.2.4饮食护理术前禁食时间的控制，快速康复护理理念从根本上打破了术前饮食管理的传统观念，要求术前2h进水或碳水化合物以增加患者的舒适度、减少低血糖及术后恶心、呕吐的发生，有利于患者承受手术打击带来的各种应激。因此，责任护士需要与麻醉师及手术室充分沟通，以明确麻醉开始时间，特别是对于接台手术的患者应尽量避免空腹等待时间过长，保证术前2h禁食禁水的有效性[6]。术后尽早恢复正常饮食是快速康复外科理念中的又一重要环节。术后早期进食可促进胃肠道功能的快速恢复，有利于维持肠黏膜屏障功能，避免静脉营养的副作用[7]。肾鹿角形结石的患者，术后肾功能恢复良好者，告之患者大量饮水，每日饮水量＞3000ml，以增加尿量，稀释尿液，减少尿中晶体的沉淀。成人保持每日尿量在2000ml以上，尤其是睡前及半夜饮水，效果更好[8]。肾结石的预防方法欠缺，复发率高，目前认为最有效的预防方法是通过饮食来预防结石的复发。根据所患结石成份来调节饮食。草酸盐结石：饮食应少食含草酸高的蔬菜，如菠菜、苋菜、青蒜、洋葱、茭白、各种笋类等，少吃巧克力、草莓、核桃、豆类、豆腐、雪里红、浓茶、芝麻酱、虾皮等食物。磷酸盐结石：少吃排骨、菜花、海带、蘑菇、黑木耳、花生仁、鸡蛋黄、泥鳅、巧力克和芝麻等，少饮咖啡及牛奶等奶制品饮料。尿酸结石：少食动物内脏、肉、鱼及家禽，螃蟹、豆类、菜花等食物。
2结果
通过对肾鹿角形结石患者进行护理，总结护理经验，可以对患者实施有效及时的精心护理，使患者满意，积极主动地配合治疗、护理工作，为疾病的快速康复提供了重要的保证。
3讨论
快速康复外科（fasttracksurgery，FTS）是一个崭新的理念[9]，是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法以减少手术应激及并发症，加速患者术后的康复。护理理念的更新是快速康复外科应用与发展中重要组成部分，贯穿于整个围术期的治疗与康复过程中，也是未来护理学发展的方向之一。肾鹿角形结石的形成时间一般需要10～30年的时间，病程长。大多数病人因疾病初期结石小对肾功能无明显损害而忽视正规治疗，小病不治，后患无穷。以致结石逐渐增大，形成鹿角形结石，给患者身心造成伤害。所以，通过结石疾病知识健康教育，指导患者正确对待疾病，积极配合治疗，调整饮食方式，多饮水、多运动，预防结石的复发，使患者的生活质量得到充分的提高。同时通过对患者围手术期护理经验的总结，提高了护士临床护理水平，激发了护士学习业务的积极性。改善了护患关系，促进了护士与患者及家属之间的沟通与交流，提高了护士在患者心目中的地位。此次我科尝试将快速康复理念应用于肾鹿角形结石患者的围手术期护理过程中，既完善了对患者的围术期护理，预防各种并发症的发生，将患者的康复速度和质量达到一个更高的水平，取得了良好的效果。
参考文献：
[1]韩见知，吴开俊．体外冲击波碎石技术．北京：人民卫生出版社，2004：70．
[2]罗友华．单纯体外冲击波碎石治疗鹿角形肾结石病人的护理［Ｊ］.护理学报，2007，14：4849.
[3]韩见知，庄乾元．实用腔内泌尿外科学．广州：广东科技出版社，2001：205．
[4]乔够梅，王养明，杏玲芝，等.快速康复理念在经皮肾镜取石围手术期护理中的应用研究[J].中华腔镜泌尿外科杂志：电子版，2013，7（1），38-40
[5]陈红.经皮肾镜与开放性手术治疗巨大鹿角样肾结石护理比较.医学理论与实践.2013.26.11：1509-1510
[6]钟蓓雯.快速康复外科中的围术期护理理念及应用.中华现代护理学杂志，2009-12-6
[7]蒋朱明，江华.肠外肠内营养临床有效的循证基础：营养风险筛查（NRS2002）与相对有
效理念.中国临床营养杂志，2007，15（1）：1-2
[8]曹伟新，李乐之．外科护理学（第４版）．北京：人民卫生出版社，2006：484．
[9]KehletH.Fast-tracksurgery-anupdateonphysiologicalcareprinciplestoenhancerecovery.LangenbecksArchSurg.2011，396（5）：585-590.