陈嘉欣
（广州医科大学附属第三医院；广东广州510000）
【摘要】报告1例重度子痫前期发生肾功能衰竭患者发生镁离子中毒的护理经验。护理要点包括：产科护士密切监测患者在输注硫酸镁期间的病情变化；教会患者用药时的观察要点；及时发现硫酸镁中毒的早期症状并迅速进行处理；降低用药风险；为患者提供严密的胎儿监测。通过实施以上护理措施，能及早发现使用硫酸镁时发生中毒的症状，保证患者用药的安全。
【关键词】高血压妊娠肾功能衰竭硫酸镁
[中图分类号]R2[文献标号]A[文章编号]2095-7165（2019）05-0068-01
1、临床资料病例介绍
患者女，29岁，因“停经38+2周，发现血压升高6小时，头痛半小时”2019-01-07入院治疗，该患者入院时血压146/97mmhg，体温36.5，脉搏82次/分，呼吸20次/分，BMI（孕前）18.62kg/m2，现体重65.5kg，胎心胎动正常，无尿频尿急，双下肢水肿2+；实验室检查:随机尿蛋白：6316mg/L；急诊肝功+急诊生化：尿素12.51mmol/L，肌酐212umol/L，尿酸530.2umol/L；血常规：血红蛋白103g/L，血小板49*109/L。入院诊断:1、重度子痫前期2、孕1产0孕38周单活胎3、肾功能衰竭4、肾病综合征5、轻度贫血。
01-07入院后给予硫酸镁解痉、静脉降压及安定口服镇静治疗，予留置尿管。持续心电监护及低流量吸氧，记24h出入量。
入院首次使用硫酸镁时患者诉有全身酸软无力，呕吐一次，双膝反射较弱（用药前膝反射正常），使用硫酸镁10小时内有600ml尿量，暂停硫酸镁后症状缓解。
01-0814:10分急诊行剖宫产术，新生儿出生Apgar评分6-9-10分，转新生儿科治疗。术中子宫收缩号，出血300ml。术后诊断:1、重度子痫前期2、孕1产0孕38周单活胎3、肾功能衰竭4、肾病综合征5、胎儿生长受限6、轻度贫血。
患者术后当日14∶10返回我科，血压136/87mmHg，给予硫酸镁解痉、尼卡地平降压、冬眠2号镇静以及抗生素防感染等治疗。术后16:10分予速尿治疗，血压波动平稳，术后8/120：10-9/106:10予硫酸镁治疗，期间尿量共450ml，呼吸尿量及双膝反射正常，患者在冬眠镇静状态下入睡，无诉不适。
01-09术后第一天12:30分再次使用硫酸镁治疗，于15:40出现硫酸镁中毒反应，3小时尿量450ml（期间有予速尿治疗），立即停药，予葡萄糖酸钙、抽血镁等治疗，镁离子结果回报5.03mmol/L。停用硫酸镁及用药后患者病情平稳，镁离子复测4.62mmol/L--3.89mmol/L-2.73mmol/L-1.53mmol/L，无诉不适，01-15康复出院。
2、护理：
2.1用药护理
首次给患者使用硫酸镁前要向患者说明用硫酸镁时治疗存在不良反应,比如可能发生全身潮红、燥热、头痛、头胀等,少数患者会发生恶心、呕吐以及输液部位有无药液渗漏，以免引起局部刺激及疼痛，膝反射迟钝是镁离子足量的重要标志,因此在治疗过程中应定期检查膝腱反射,此外还应观察患者的呼吸次数、排尿量等,如膝腱反射明显减弱或消失,呼吸次数<14次/min,尿量<25mL/h或600mL/24h,则提示患者体内镁离子浓度过高,应立即停药,以防止镁中毒。硫酸镁静脉滴注时使用输液泵，以速度1～2g/h匀速输入患者体内，每日使用总量不超过25g。一般孕妇血清中镁离子的浓度为0.65—1.20mmol/L,治疗期间有效浓度为1.8—3.0mmol/L,如超过了3.5mmol/L可能会导致镁中毒[4]。用药时要保持血药浓度才能保证治疗效果,所以每天保持血液的镁浓度要定期检查;还要注意向患者以及家属说明用药滴速过快或过慢产生的危害,以免患者和和家属私自调整流速,产生不良后果。
2.2严密监测
许多作者认为,妊娠期高血压疾病患者由于肾小动脉痉挛,出现肾灌注压下降,肾小球内皮细胞肿胀导致肾小球毛细血管闭塞,引起球后缺血而发生急性肾功能衰竭,临床表现为少尿或无尿、血清尿素氟升高等症状。妊娠期高血压疾病时,肾小球滤过率比正常妊娠降低25%~30%。此患者是有肾功能衰竭诊断，所以更要教会患者及家属如何正确计量出入量，包括使用的量具、记录的格式、进出液体的种类；告知患者静滴硫酸镁时镁离子只能通过尿液排出，嘱患者每2小时解一次小便并实时记录，若出现每小时尿量小于17ml，应立即告知医护人员，必要时应予留置尿管；做到每2小时观察记录一次，加强巡视。定期监测肾功能。产前教会患者自数胎动重要性，并记录在胎动计数表上，每天3次胎心及1次胎心监护，了解胎儿在宫内的身长情况。
2.3镁离子中毒的处理
血镁离子浓度过高会抑制呼吸、造成肝肾功能衰竭甚至发生猝死;患者使用硫酸镁后出现全身乏力、胸闷、尿量减少、呼吸减慢及双膝反射消失，立即遵医嘱停输硫酸镁,给予静脉缓慢推注（5-10分钟）葡萄糖酸钙1.0g,用药后数分钟患者四肢酸软、胸闷症状减轻,双下肢有力,双膝反射正常，可自主活动。动态复查镁离子至正常，期间遵医嘱重复使用钙剂。
2.4预防产后子痫
重度子痫前期患者产后3-6天内仍是产褥期血压高峰期，应继续使用硫酸镁24-48小时预防产后子痫。但此患者应发生硫酸镁中毒反应，不适宜继续使用硫酸镁，因此这期间仍应每日监测血压，如血压大于160/110mmhg，应给予降压治疗。有研究认为子痫发作前，往往会有头痛、头晕、眼花等前驱症状。密切观察患者的主诉症状，在患者出现局部视野缺失、颞部胀痛及血压骤升症状时，应高度警惕其产后子痫的发生，及时给予对症性的安全管理。包括拉上床栏，将呼叫器放置床头;保持病室安静，光线柔和暗淡;绝对卧床休息，床上排便排尿;嘱家属24h陪护;实施专人护理;床头柜上放置子痫抢救包(压舌板、舌钳、开口器);
2.5心理护理
心理护理可降低重度子痫前期患者的子痫发生率。该患者在外院就诊时血压高达180/108，随后转入我科，此次入院时很是担心胎儿的健康状况以及自身的病情。入院时我们安排患者在监护室，保证患者有安静的环境休息。并以亲切、和蔼的态度主动向患者和家属介绍医院环境、主治医生及管床护士，以消除其陌生感;我们还经常与患者沟通，使用结合宣传材料的方式向其讲解早发型重度子痫前期疾病的发生、发展和转归，对患者提出的问题和疑虑，及时给予耐心细致解答。
3讨论
硫酸镁是妊娠高血压临床治疗中常用药物之一，由于其良好解痉作用成为临床治疗中首选药物。药物中所含镁离子可以有效使神经末梢当中乙酰胆碱释放，能有效阻断神经肌肉中间传导作用，有利于消除颅脑水肿，以改善脑细胞缺氧症状，从而达到抑制抽搐目的。做到有预见性的识别硫酸镁中毒的症状，改善母婴结局，保障母婴安全。
参考文献
[1]孙云玲,王晓春,雷菊华,等.输液泵在产科静滴硫酸镁中的临床应用[J].中国社区医师:医学专业,2013,15(7):306-306.
[2]韩新兰.使用输液泵静滴硫酸镁时存在的安全隐患及护理对策[J].基层医学论坛,2013,17(6):715-716.
[3]中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组．妊娠期高血压疾病诊治指南(2015)［J］．中华妇产科杂志，2015，50(10):721－728．