上消化道溃疡35例手术体会
李少堂祁向军(内蒙通辽市医院内蒙古通辽028000)
【中图分类号】R573.1【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)04-0089-01
上消化道溃疡是常见多发病，随着内科诊治水平的提高和药物研制的发展，手术治疗日趋减少，保守治疗应是首选。而对一些内科治疗失败的顽固性溃疡，手术又是有效的手段。我院自2000年1月-2008年1月对十二指肠溃疡行胃大部切除采用毕氏胃肠吻合术共35例，现结合文献谈谈我们对十二指肠残端处理的体会。
1一般资料
男32例，女3例；年龄最大58岁，最小29岁。本组球后溃疡与肝十二指肠韧带及胰腺粘连3例；十二指肠慢性穿透性溃疡形成包块6例；溃疡并幽门梗阻4例；溃疡并出血性休克1例；溃疡并慢性出血致贫血3例；前壁溃疡9例；复合性溃疡2例；前壁溃疡穿孔伴急性弥漫性腹膜炎7例。除1例发生十二指肠残端瘘，经负压持续引流治愈外，余均无并发症。
2手术方法的选择
在处理十二指肠残端时必须正确判断溃疡灶是否可以安全地切除，如切除困难或有损伤邻近脏器的危险时，则不应勉强切除，而需采取溃疡旷置法。本组溃疡灶切除31例，旷置4例。
2.1切除溃疡灶的方法
（1）如溃疡灶较小且接近幽门管，则在紧贴溃疡远侧上一把柯氏钳，再在柯氏钳远端即尽量靠远端上把肠钳，近柯氏钳离断十二指肠，用4号丝线连续缝闭残端，两角荷包包埋，中间横褥式间断内翻缝合。本组采用此法14例，此法暴露良好，便于操作。
（2）如溃疡灶较大且在幽门管附近，游离十二指肠困难，无法上肠钳时可紧贴溃疡灶远端上把柯氏钳，在钳下边切边缝，如连续缝合应间断加强两针，残端两角荷包缝合，中间间断缝合两针。此法可避免残端肠液污染腹腔。本组采用此法10例，1例发生残端瘘，其原因可能与残端连续缝合时未间断缝合加强，及内翻缝合不可靠有关。2次手术见残端中间有一0.5cm瘘口，经瘘
口置导尿管持续负压吸引、腹腔引流治愈。
（3）如溃疡灶较大，与幽门管距离较远，溃疡前壁尚未超出球部范围，且与肝十二指肠韧带粘连不紧密时，可游离十二指肠至溃疡远侧1.5cm，在肠壁上下各悬吊两针，紧贴溃疡开放离断十二指肠，食指插入肠腔探查，以免缝闭残端时损伤胆总管。残端2层缝合后，以胰包膜覆盖。本组用此法6例。如残端缝合不牢靠或有压迫胆总管可能时，则可以残端插入一导尿管行十二指肠造瘘，以策安全。
2.2溃疡旷置法
有肠腔内和肠腔外溃疡旷置术两种。胃切除术后，旷置的溃疡不再受局部胃酸损害及食物刺激而自愈，文献统计其疗效与溃疡切除基本相同，已被认为可作为对切除困难的十二指肠溃疡的主要外科疗法。本组采用的方法有：
（1）改良的Finsterer氏遮断术：本组用此法2例。对溃疡并出血也可用此法，先开放残端，在直视下缝扎出血后再行此法。
（2）Bancroft氏法：此法安全可靠，吻合口溃疡发生率甚低，本组采用此法5例。操作时不要先切断窦部再剥离粘膜，切开浆肌层不宜远离幽门管5cm以上，免得创面大、渗血多。球后溃疡并发大出血的病例采用此法术后再出血的发病率较高，也应避免采用。
（3）Nissen氏法：本组2例采用此法，其中1例为合并出血者，疗效满意。
3体会
十二指肠残端闭合方式是防治残端瘘的第一步，术中应注意保证输入端及输出端通畅无狭窄，术后注意胃肠减压通畅，以确保十二指肠肠腔内处于减压状态，残端血运良好，闭合确切，十二指肠肠腔内空虚、低张状态，充足的营养支持治疗，预防感染是防治残端瘘的关键。