刘巧红
辽宁省北票市中医院辽宁１２２１００
【摘要】目的改变体位促进胎儿枕后位的自然分娩.方法选择２０１４年１月~２０１５年６月住入我院,正常、足月、单胎妊娠,经B超诊断或经腹部触诊、胎心音位置等检查,证实为枕后(横)位,(先兆)临产至潜伏期的产妇１１２例随机分为实验组及对照组,各５６例.实验组给予体位指导,必要时徒手转胎头处理,实验组自由体位,两组其他处理相同.比较两组的产程时间,分娩方式,胎儿情况及产后出血情况.结果实验组总产程短于对照组,自然分娩率高于对照组,胎儿宫内窘迫少于对照组,新生儿１分钟AP评分无差异,产后出血少于对照组.两组比较差异有统计学意义(P＜０．０５).结论改变体位促进胎儿枕后位的自然分娩.【关键词】体位;枕后位;分娩【中图分类号】R７１４．４【文献标识码】B【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－０４７６－０１
胎头位置异常是头位难产的主要原因,而枕后位是最常见的胎头位置异常,约占分娩总数的５％.如处理不当,则发展为持续性枕后位,致使分娩困难,剖宫产机会增加,给母婴造成很大的危害.我们对５６例初产妇在第一产程给予更换体位,必要时徒手旋转胎头,或者上推儿头,同时加强宫缩,使枕后位转至枕前位,从而自然分娩,降低剖宫产率.现报告如下:
１资料与方法１．１一般资料选择２０１４年１月~２０１５年６月住入我院,正常、足月、单胎妊娠,经B超诊断或经腹部触诊、胎心音位置等检查,证实为枕后(横)位,(先兆)临产至潜伏期的产妇１１２例,随机分为实验组及对照组,各５６例.实验组初其中枕后位３６例,枕横位２０例.对照组其中枕后位３６例,枕横位２０例.两组产妇年龄２０~３０岁之间,平均２５岁,孕期３８~４１周,平均３９＋５周,骨盆均正常,无明显头盆不称及其他产科并发症.两组产妇宫高、腹围及评估胎儿体重等无明显差异,具有可比性.１．２方法实验组产妇进入产房后,由助产师专人守护,向产妇讲明枕后(横)位的危害性,解释用侧俯卧位预防持续性枕后(横)位的机制,并用和蔼可亲的语言给予产妇心理上的支持和安慰,指导并帮助产妇取适当的体位.如产妇子宫右旋,儿头未入盆,则嘱患者左侧卧位,儿头以右枕后衔接,产妇卧于左侧,左枕后衔接,卧于右侧.微躬腰部,腹前侧壁贴向床垫,为促使胎头下降,侧卧位时,嘱产妇上方胯关节屈曲和外展,在规律宫缩时,嘱产妇上方大腿转成抱膝位,始终保持胯关节屈曲和外展,不使用腹压.８０％以上产妇能转成枕前位,或者以枕横位下降,如仍有胎头不正或者未入盆者,无头盆不称,在外阴严格消毒下,破膜,观察宫缩及儿头下降,如宫口开大７cm,儿头棘下２cm左右,行徒手旋转胎头术.方法为孕妇排空膀胱,术者位于产妇右侧,于宫缩间歇将右手伸入阴道内,首先查明胎头的位置、方位,
在宫缩时缓慢旋转右枕后位时,按顺时针方向旋转１３５°,左枕后位时,按逆时针方向旋转１３５°,枕横位时,则旋转９０°,同时用左手向产妇腹中线方向推胎儿背部,同时纠正胎体方向,以保持胎体纵轴为一直线.对于个别仍未转至枕前位的产妇,如胎心正常,无胎儿宫内乏氧征象,宫缩好,儿头棘下３cm以下,待宫口近开全或开全时,仍让产妇侧卧于胎儿背部的对侧,宫缩时侧卧位屏气向下用力,同时右手伸入阴道旋转胎头并带胎头下降,医生、产妇互相配合,宫缩间歇时阴道内手固定胎头,阴道内的手相当于产钳的作用,避免胎头复位.这样基本能促使胎头向枕前位旋转,或者转为枕横位,经阴道顺利分娩.对照组产妇不做体位指导,取自觉舒适的随意体位.
１．３观察指标观察比较两组产妇的总产程时间、第一产程时间、第二产程时间及分娩方式.１．４统计学处理采用SPSS１２．０软件对所得数据进行统计分析,计量资料用均数±标准差(X±s)表示,比较采用t检验;计数资料以率(％)表示,比较采用X２检验.P＜０．０５为差异有统计学意义.２结果２．１两组分娩产程试验组总产程时间为(１２．６±２．２)h,第一产程(１１．０±３．０)h,第二产程(１．２±０．６)h.对照组总产程时间为(１５．２±２．４)h,第一产程(１３．０±２．２)h,第二产程(２．２±１．０)h.两组患者总产程、第一产程、第二产程时间比较,差异有统计学意义(P＜０．０５).
２．２分娩方式试验组自然分娩４９例(８９．０％),剖宫产手术分娩６例(１１．０％).对照组自然分娩３１例(５６．３６％,剖宫产手术分娩２４例(４３．６４％).两组自然分娩率比较,差异有统计学意义(P＜０．０５).２．３胎儿情况比较实验组胎儿宫内窘迫发生率６例,对照组发生胎儿宫内窘迫２４例,两组比较,差异有统计学意义(P＜０．０５).两组新生儿１分钟AP评分均在８分以上,两组差异无统计学意义(P＞０．０５).２．４两组产后出血比较实验组自然分娩产后出血(１９０±６０)ml,对照组自然分娩平均出血(３５０±９０)ml,试验组的产后出血量少于对照组,差异有显著性(P＜０．０５).
３讨论正常分娩时,胎头双顶径抵达中骨盆平面时完成内旋转动作,胎头得以最小径线通过骨盆最窄盆面顺利经阴道分娩.临产后凡胎头以枕后位或者枕横位衔接,经充分试产,胎头枕部仍位于母体骨盆后方或侧方,不能转向前方致使分娩困难者,称为持续性枕后位或持续性枕横位.约占分娩总数的５％[１].持续性枕后位容易导致第二产程胎头下降延缓及胎头下降停滞.对母体容易导致继发性宫缩乏力及产程延长,若产道受压过久可致尿潴留,甚至发生生殖道瘘,增加产道裂伤、产后出血及产褥感染机会.由于产程延长,易致胎儿窘迫、新生儿窒息及产伤,围生儿死亡率高.因此,纠正胎头位置异常是预防头位难产最主要的措施[２].
改变体位影响胎方位的机理生存在羊水中的胎儿是可动的机体,胎儿的重力和羊水的浮力若形成有效的作用力,可使胎儿绕本身的轴产生旋转运动,胎儿胎头位置在强有力的宫缩下及胎儿自身的重力作用下而发生改变,在临床上,胎头下降贯穿于整个产程,因此在宫缩、羊水浮力胎儿重力的相互作用下胎儿的背部逐渐转至产妇的腹部前方或侧面,带动胎头转成最有利的枕前位而娩出,加之胎头有可朔性,在有力的宫缩下,胎头的下降、俯屈及内旋转促进胎儿胎头由枕后位转成枕前位分娩.[３]利用这一机理,本院指导产妇５６例改变体位,枕后(横)位患者８９．０％改变成枕前位分娩.早期更换产妇体位,纠正胎头位置异常,首先值得注意的是必须明确诊断胎方位,只有明确胎儿背部的方向,才能有的放矢地采取相应的体位,帮助胎头旋转.除根据B超、腹部检查、胎心位置等检查外,还可根据其临床特点来诊断.如枕横位,尤其是枕后位,在产程早期(宫口开大２~３cm、３~４cm时)就有向下屏气用力感,胎膜早破者,多伴有胎方位异常.我们认为在产程早期(潜伏期)位,使产妇采取相应的体位,对纠正枕后(横)位,避免持横持续性枕后位或持续性枕(横)位的发生效果较好.因为早期胎头位置较高,在骨盆内的活动空间相对较大,有利于胎头旋转至枕前位.,行徒手旋转胎头时,要注意严格无菌操作,阴道内诊必须明确查清胎头的位置、方位及内骨盆情况,然后才能取相应的方向进行转位.我们认为,当宫口开大７cm以上,先露在坐骨棘下２cm左右时徒手旋转胎头为最佳转位时机.宫口开大７cm以下时,由葅于先露较高,胎头活动度较大,完全可以经更换体位来旋转胎头,另外,由于宫口扩张较小,先露较高,徒手转胎头有困难,也易致脐带脱垂.宫口扩张较大时,胎位较难查清,也给旋转带来困难.旋转胎头时,应严防暴力,防止胎头形成血肿,在旋转胎头过程中,如有胎心异常,应停止旋转,立刻给予吸氧等相应处理.产后预防性应用抗生素.
资料显示,对照组胎儿宫内窘迫高于实验组,原因为对照组产妇自由体位,一般仰卧位,增大的子宫压迫腹主动脉,子宫－胎盘血流减少,产程延长,胎头长期受压,胎儿宫内乏氧,但及时剖宫产分娩,遂新生儿评分无明显差异,但剖宫产率增加,产妇危害加大.现在我们对于胎头位置异常的产妇,通过早期更换体位,徒手旋转胎头等方法,注重了胎头位置的旋转,变枕后(横)位为枕前位,缩短了产程,减轻了产妇的痛苦和体力消耗,减少了产后出血的发生,提高了自然分娩率,降低了剖宫产率,达到了产时优生的目的.
参考文献[１]丰有吉,主编．妇产科学．北京人民出版社,２００８,１８９．[２]丰有吉,主编．妇产科学．北京人民出版社,２００８,１９１．[３]曹爱武,改变产妇体位在分娩过程中的临床应用．中国实用医药,２０１５年６月第１０卷第１６期２７４－２７５．