马玉梅（甘肃省广河县人民医院妇产科731300）
【关键词】产道血肿诊断处理
【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）21-0114-02
产后血肿是由于分娩造成产道深部血管破裂，血液不能外流，积聚于局部形成血肿。可以发生与外阴、阴道阔韧带、甚至眼沿腹膜后上及肾区，系较为少见并发症，多发生于分娩后数小时内，产妇自觉阴道肛门坠胀疼痛。其发生率率约为0.4%—0.5%，严重者致失血性休克，甚至危及生命。现将我院近年来发生产道血肿的有关问题探讨如下：
1、产道血肿的类型
一般按血肿发生的部位分型：外阴血肿；血肿局限于外阴部阴唇组织内，局部肿胀隆起，皮肤或粘膜表面发紫，时而可见瘀斑，肉眼观察即可发现；外阴阴道血肿：血肿自阴唇扩展至阴道旁组织，常累及会阴及坐骨直肠窝，肉眼仅能发现外阴局部血肿；阴道血肿或称隐蔽性血肿；血肿范围限于阴道旁组织，外观难以发现；腹膜后血肿；血肿自阔韧带内向后腹膜发展，向下扩展可达盆膈筋膜，向上可超越髂凹达肾脏区域。此外，也有按血肿发生时期分型者，常分为两型：速发型：血肿发生在分娩后较短时间内，不超过24小时，多在数小时内被发现；迟发型：血肿发生在分娩24小时以后，因发生缓慢，发现较迟，故而命名。
2、产道血肿的发病诱因
产程异常：常于产程过快或产程延长者，当产程过快时，胎头下降的冲力可直接造成组织损伤及组织深部血管受损破裂，因阴道周围有丰富的静脉丛，并与痔下静脉、痔中静脉及膀胱下静脉从相联通，一旦撕裂极易发生血肿。另外滞产时，软产道深部血管也可因长时间受压发生坏死破裂而出血；产道裂伤或会阴侧切，由于缝补技术不佳，止血不彻底，漏缝了已缩回的血管耳引起血肿；血液凝固功能障碍，常见于重度妊高症，妊娠合并血液病或肝病等情况，因重病妊娠病可并发DIC，血液病多伴血小板减少，肝脏疾病常使凝血因子合成不足，在此种情况下临产后如发生组织损伤，则易发生血肿。
3、产道血肿的诊断
本病多发生在分娩后或分娩后数小时内，自觉阴道，肛门部剧烈胀痛，伴里急后重感，随时间延长而加重，有时用镇痛剂也难奏效。如出血量多，则有各种程度的失血表现，常因疼痛及失血而休克，出现面色苍白、冷汗、脉快及血压下降等休克症状。阴道检查时，阴唇血肿多使一侧阴道壁向阴道腔膨出，阴道变窄，形成血肿壁的组织十分紧张，触诊产生剧痛，肛周皮肤有时可见紫斑，腹膜后血肿于腹股沟韧带区域一侧可呕出，可抠及血肿包块且有明显触痛。
4、产道血肿的预防
针对本病发生的诱因，必须加强为产期保健，积极防治妊娠高血压病的发生与发展，早期发现并治疗全身性出血性疾病，争取积极纠正贫血。认真描记产程图，积极处理产程，避免滞产或第二产程延长，使用缩宫素催产时，要注意缩宫素的浓度与滴速，防止宫缩过强，胎头娩出过快，导致软产道血管撕裂。产后因注意软产道的检查，尤其对妊高病、手术助产、出生巨大儿产妇及合并有血小板减少或软产道静脉曲张的产妇更应重视，对侧切窗口及会阴、阴道裂伤的缝合一定要认真，保证良好的照明。缝合前应查清有无切口延裂，应缝合结扎切口顶端可能缩回的血管，首针应超越顶端0.5—1.0cm为宜。
孕妇分娩后，应在产房观察1-2小时，回病房后也要继续加强观察，如遇主诉会阴、肛门坠胀、便意急迫，或出现不明原因烦操不安、面色苍白、脉快、血压下降等休克表现时，均应作详细检查，包括肛门检查，以便及时发现软产道血肿。
5、产道血肿的处理
原则上宜切开血肿清除凝血块，最好能确认破裂血管予以结扎止血，但出血常使组织损伤严重，难以找出破裂的血管。因此，是选择保守型处理，或施外科疗法，应根据血肿部位及大小，血肿是否继续增大，疼痛情况，压迫症状以及贫血状况加以全面考虑。外阴血肿：如血肿小于5cm,不继续增大，可用冷敷加压迫，待其自然吸收，同时给与抗生素预防感染，如血肿大于5cm或在观察中肿块迅速增大，应立即进行手术治疗，一般用局麻或神经阻滞麻醉，选粘膜侧血肿最突出处切开，达血肿腔，将腔内血块全部清除，仔细检查有无活动出血点，对出血点可用细丝线缝口止血，然后以冷生理盐水清洗血肿腔，以0号可吸收线由底部开始间断或荷包式缝合墙壁，避免死腔，缝合后以丁字带加压防止渗血。引导血肿：多为荫道粘膜下较深血管破裂，溢血集聚逐渐肿大，应在积极补充血容量同时，切开血肿，清除血块，缝合止血。阴道血管的多源性及网络交错的吻合枝，给止血带来一定难度，如找不到出血点，只有大片渗血，可用明胶海绵沾凝血梅干粉，贴敷于创面处，使剑面迅速形成血凝块堵塞出血点而止血，然后以0号可吸收线8字缝合创腔，再以纱布填塞阴道，于24-48小时后取出。术后放置导尿管，外因用纱布卷及丁字带压迫。如此处理多能止血。腹膜下止血：如为阴道血肿累及阔韧带，一侧可呕出有血肿形成，病情性稳定者，可参照阴道血肿自阴道切开清除局部血肿，对腹膜下血肿伴低血压，心动过速，血压下降，应行剖腹探查，寻找出血点予以结扎。腹膜下弥漫性血肿，当血块清除后广泛渗血不易控制时，多以合并继发性血凝障碍，除上述措施外，应适时补充新鲜血液，并作该侧髂内动脉结扎，有利于迅速制止出血。术后使用广谱抗生素预防感染。
6、产道血肿的预防
（1）助产士合理处理产程，避免第二产程延长或过短，及时切开会阴，会阴切口要足够大并充分保护会阴，避免产道深度撕裂伤。
（2）提高助产士接产技术，切勿动作粗暴、保护会阴用力过大或过少不匀等手法。
（3）给产妇以心理护理，指导产妇正确运用腹压，切勿用力过大，讲解分娩对会阴的影响以及如何配合助产士生产。
（4）产后仔细观察阴道有无裂伤。按常规缝合裂伤口，第一针要在裂伤口顶端0.5cm处缝扎，不留死腔，缝合完毕常规肛诊。
（5）产后常规在产房观察2h。回病房后产后要加强巡视，凡遇产妇诉伤口疼痛、肛门坠胀、排尿困难者，应及时做肛查，了解有无血肿。
总之对于产后血肿应做到早发现、早处理，降低产后血肿的发生率。