长沙医学院附属株洲市人民医院创伤骨科412000
【摘要】目的探讨借助金手指闭合复位逆行交锁髓内钉固定治疗股骨中下段骨折的临床疗效。方法对32例股骨干中下段骨折患者采用金手指辅助闭合复位逆行交锁髓内钉固定治疗。结果32例均获随访，时间13—31个月。30例骨折愈合良好，2例骨折迟缓愈合，经改动力化后骨折愈合。骨折临床愈合时间54～210天，无深静脉血栓形成、断钉、感染、骨折成角旋转畸形等并发症发生。膝关节功能按Lysholm评分标准评定：24例为优，8例良。结论采用金手指辅助闭合复位逆行交锁髓内钉固定治疗股骨中下段骨折方法简单可靠，创伤少，骨折愈合快，并发症少，效果良好。
【关键词】股骨骨折；骨折；交锁髓内钉；闭合复位
Thetreatmentoffemorallower-middlesectionoffracturewithinterlockingintramedullarynailbyGoldfingerassistedclosedreduction
WangHong，WangGuang-hua，Zhubin，Yuzhen，XuTan-miao，
Departmentoftraumaticorthopedics，ZhuzhoucityPeople'sHospitalaffiliatedtoChangshaMedicalUniversity，Hunan412000，China
Abstract：ObjectiveTodiscusstheeffectofthetreatmentoffemorallower-middlesectionoffracturewithinterlockingintramedullarynailbyGoldfingerassistedclosedreduction.Methods32ofpatientsweretreatedwithinterlockingintramedullarynaibyGoldfingerassistedclosedreduction.Results32caseswereallfollowedupforrange13-31months.Fractureof30casesgotwellunion.2casesofdelayedfracturehealing，complementedbymotorizationafterfracturehealing.Fractureclinicalhealingtimeof54~210days，nodeepveinthrombosis，screwbreakage，complicationssuchasinfection，fractureangulationrotationdeformity.AccordingtotheLysholmkneejointfunctionscorestandardevaluation：24inexcellent，8ingood.ConclusionGoldfingerassistedclosedreductionandfixationwithinterlockingintramedullarynailinfemorallower-middlesectionoffractureissimple，reliable，withlesstrauma，fastfracturehealing，lessrcomplicationandgoodcurativeeffect.
Keywords：femoralfractures；Fracture，interlockingintramedullarynails；Closedreduction.
逆行交锁髓内钉内固定治疗股骨中下段骨折是目前一种成熟手术方法，但在闭合复位操作时存在一定困难，主要表现为骨折复位困难。2010年12月～2014年1月，我科借助金手指闭合复位逆的行交锁髓内钉内固定，共治疗股骨中下段骨折患者32例（本组股骨中下段骨折包括股骨中段骨折、股骨下段骨折、股骨髁上骨折，所用髓内针为常州康辉医疗的新型NeoGen胫骨髓内针，远近端均有3-4枚锁定孔），取得了良好疗效，报告如下。
1临床资料
1.1一般资料本组32例，男28例，女4例。年龄20～65岁，平均39岁。致伤原因：车祸伤20例，摔伤8例，重物砸伤4例。闭合性骨折29例，其中有2例陈旧性骨折，是截瘫患者，骨折断端无明显骨痂生长；开放性骨折3例（均为Gustilo-Andorson分型Ⅰ—Ⅱ度，III度损伤患者一期不选择髓内针固定）。合并骨盆骨折1例，同侧胫骨骨折4例，对侧股骨骨折2例，上肢骨折3例，胸腹部损伤1例，头部损伤2例，多发伤均经他科处理，病情稳定后转骨科治疗。所有患者经评估后如能做急诊就尽量做急诊手术。
1.2手术方法硬膜外麻醉或全麻（2例截瘫患者未用麻醉），仰卧于普通手术床。上无菌止血带，屈膝45度，分别在股骨大转子周围和胫骨结节内下方钻孔拧入外固定螺纹针，上骨折撑开器，撑开牵引，X线透视下见骨折断端被牵开；取髌旁内侧切口，显露股骨髁间窝，后交叉韧带起点前上方0.5CM处定位为进针点，扩大进针点，插入金手指（复位棒），利用金手指将远折端向近折段靠拢，同时结合顶棒在大腿相应部位和方向进行加压，使圆头导针通过金手指到达股骨近折段髓腔内，X线透视下予以确认，退出金手指，空心扩髓器依次扩髓，选择长度和粗细合适逆行股骨交锁髓内针送入髓腔内，再次X线透视见骨折复位满意，确保术后针尾位于软骨面下3mm，安装瞄准定位装置，在其引导下先置入膝关节远端锁钉，松开骨折撑开器，接滑锤回抽，进行骨折断端加压，X线透视了解断端有无短缩或分离，多段骨折根据术前健侧髓内针定位调整长度，股骨内外翻情况可通过下肢力线（连接髂前上棘和足第1趾蹼间隙二点的电刀线通过髌骨中心）来判断，置入近端锁钉和尾帽。彻底冲洗关节腔，清除关节内碎屑，松止血带，彻底止血，关闭切口，常规留置引流管。
1.3术后处理术后抬高忠肢，骨折周围冰敷，应用抗生素预防感染，抗凝以预防下肢深静脉血栓形成，伤口换药，术后48h内拔除膝关节伤口引流管。仅对于严重粉碎性骨折者辅以长腿支具固定2周。术后24h行股四头肌等长收缩及踝关节功能锻炼，48h后行CPM膝关节被动锻炼，2～4周后扶双拐可不负重下地活动，4周后部分负重活动，半年内嘱患者门诊每1-2月复查X线片，根据骨折愈合情况，可以逐渐弃拐或去除助行器完全负重行走，但避免剧烈运动，X线片显示有连续骨痂通过骨折线时可弃拐负重下地。
2结果32例切口均I期愈合，32例均获随访，随访时间13～31个月，平均18个月。X线片示30例骨折愈合良好，愈合时间50～210天，平均140天；2例骨折愈合延迟，经予拔除部分锁钉改动力化后骨折后愈合。有1例出现脂肪栓塞，表现为呼吸困难，血氧饱和度低，经处理痊愈，无下肢深静脉血栓形成、断钉、感染等并发症发生，亦无骨折断段成角、旋转畸形发生。膝关节功能按Lysholm评分标准评定[1]：24例为优，8例良。典型病例如下图。
3讨论
3.1股骨中下段骨折复位技巧由于骨折近端股四头肌肉和内收肌的牵引，骨折往往成角和重叠较为明显，但由于远端骨折端腓肠肌附着于股骨髁后方，牵引虽然可矫正重叠移位，但却可能使远端骨折端更加向后移位。有文献报道屈膝40-50°进行牵引有利于骨折复位，因此予膝下垫物抬高成屈膝40度位，在胫骨结节内下方钻孔时钻头与胫骨在冠状面成40°角，拧入外固定螺纹针，屈膝40°后就与近端外固定针螺纹针平行，接上骨折撑开器就使股骨骨折复位不再困难，同时结合中医正骨的摇摆叩击、折顶、回旋等手法很容易达到基本复位。后用金手指（复位棒）插入股骨远折端髓腔，利用金手指顶端方向、金手指中间弧度将远折端向近折段靠拢，圆头导针较容易通过金手指到达股骨近折段，空心扩髓器通过导针进行扩髓，能使骨折断端可达到解剖或近似解剖复位。
3.2闭合复位、术中扩髓骨折闭合复位优点显而易见，因其不需要切开骨折断端，未剥离骨折断端骨膜，亦没有破坏或清除骨折端血肿，而在骨折原始血肿中有对骨折愈合起关键作用的细胞和体液因子[2]，如转化生长因子（TGFβ1），骨形态生成蛋白（BMP）、血小板源性因子（PDGF）等，作用于成骨细胞，破骨细胞和成纤维细胞、影响和调节骨折愈合过程。闭合复位逆行交锁髓内针治疗股骨骨折，其骨折过程接近于自然愈合过程，其骨痂生长迅速，骨折愈合时间短。在2例骨折延迟愈合中均为开放性骨折患者，因此我们认为术中切开骨折断端对骨折愈合有影响，致使在所有的该类患者手术治疗中尽量不切开骨折断端皮肤，均予闭合复位处理，在初期骨折复位技术掌握不够熟练，手术时间相对较长，随骨折复位技术提高，手术时间逐渐缩短，现多在一个止血带时间内完成手术。当前对术中是否扩髓尚有争议，部分学者认为扩髓产生骨碎屑，能诱导成骨作用，刺激骨痂生长，加快骨折愈合，同时扩髓有利于复位，经扩髓后可选用更粗的髓内针，抗弯、抗旋、抗轴向压缩能力更强，与股骨髓腔接触更多，稳定性更好。在本治疗组中只有截瘫患者因髓腔本身较大未进行扩髓外，均进行了扩髓，我们意见倾向因闭合复位骨外膜保持相对完整，扩髓对骨折愈合影响不明显。
3.3膝关节功能逆行股骨交锁髓内钉的置入是经由膝关节腔进行的，会导致对髌韧带、股四头肌腱、关节囊、股骨髁间窝软骨面等的损伤，取内固定物又需要再次切开关节囊。经关节手术，理论上增加膝关节损害，但股骨逆行交锁髓内钉进钉点在髁间窝中后交叉韧带起点的前方，而髁间窝的关节软骨面是在膝关节的非承重面上，术中彻底冲洗了关节腔，清除关节内碎屑，术中将髓内针针尾埋入软骨下3mm，可避免创伤性关节炎的发生[3]。膝关节粘连问题不容忽略，取膝关节髌旁内侧小切口，术后膝关节前方软组织瘢痕小，对膝关节正常结构及伸膝装置的干扰小，近年使用较普遍。同时早期进行CPM膝关节被动功能锻炼，膝关节功能均可得到很好恢复[4]。
3.4本方法优点①利用骨折撑开器牵引复位，既避免了单纯的人力牵引费力不讨好的效果，也避免了使用骨科牵引床不能很好保持屈膝40°效果，从而影响显露和骨折复位效果。②使用金手指确实使圆头导针容易达到远折段，从而使股骨骨折复位变得不再艰难。③手术人员不需要吃X线，所有X线透视时，因肢体和骨折断端能保持很好的稳定，相关人员均可以离开手术间（仅仅是手术时间延长）。④该法在操作时可以上无菌止血带，所以出血少，可以不输血，让血源紧张的今天让医生不再操心血源，亦不要让患者承担自体血回输额外医疗费用。⑤因骨折系闭合复位，髓内针内固定术，不仅骨折愈合快，感染率低，并发症少[5]；而且无断钉、断板、骨折不愈合发生。如同时合并有胫骨干骨折则可在同一切口完成股骨和胫骨骨手术。⑥该类髓内针在多平面上有锁钉孔，远端锁钉容易锁上。综上金手指辅助闭合复位逆行髓内针内固定术治疗股骨中下段骨折无须额外设备，操作简单易行，疗效安全可靠，值得推广。
参考文献：
[1]HenrySL．Supracondylarfemurfracturestreatedpereutaneously[J]．ClinOrthop，2000，（375）：51-59.
[2]GiannoudisPV，PountosI，MoreleyJ，etal.Growthfactorreleasefollowingfemoralnailing[J].Bone，2008，42（4）：751-757
[3]王河忠，刘洋，王彩明等.逆行髓内钉固定治疗股骨远端T形骨折[J].临床骨科杂志，2014，17（1）：75-76.
[4]翁鉴，曾晖，熊奡.成人股骨干骨折治疗进展[J].临床骨科杂志，2013，16（1）：92-95.
[5]林晓生．王健闭合复位逆行交锁髓内钉治疗股骨远端骨折的疗效[J].中国医药导报，2007，4（24）27-28.
作者简介：
王弘，男，44岁，长沙医学院附属株洲市人民医院创伤骨科工作，大学本科，副主任医师，主攻四肢创伤和显微修复。