不典型自发性蛛网膜下腔出血20例误诊分析

黄剑

（自贡市第三人民医院神经科四川自贡643020）

【摘要】目的：探讨不典型蛛网膜下腔出血（SAH）的误诊原因以及防治措施。方法：对自贡市第三人民医院2002～2010年收治的不典型自发性蛛网膜下腔出血20例临床资料,进行回顾性分析。结果：第一时间误诊为眩晕症6例（其中椎基底动脉供血不足4例；梅尼埃病2例）；血管性头痛5例（其中紧张性头痛3例；偏头痛2例）；脑膜炎2例；颈椎病2例；酒精中毒性脑病2例；脑梗塞2例；以头痛呕吐伴肢体瘫痪症状误诊为脑溢血2例；误诊为高血压病2例；以发热、头痛、全身不适症状为主误诊为急性上呼吸道感染1例；误诊为急性胃肠炎1例。结论：不典型蛛网膜下腔出血临床表现复杂多样，误诊率高,细致而全面的体检以及积极地腰穿脑脊液检查是避免误诊的主要手段。头颅CT应常规检查，减少误诊率。

【关键词】不典型蛛网膜下腔出血；诊断；误诊

【中图分类号】R7426【文献标识码】B【文章编号】1003-5028(2013)05-0114-02

自发性蛛网膜下腔出血（SAH）是神经科较为常见疾病，症状典型者不难诊断，但是首发症状不典型的蛛网膜下腔出血，由于其临床表现的多样性，早期容易导致误诊。收集我院2002～2010年不典型SAH误诊病例20例，现分析如下。

1临床资料

11一般资料：20例患者中男13例，女7例，全部符合1995年第四届脑血管病学术会议关于蛛网膜下腔出血的诊断标准［1］,年龄39~80岁,平均615岁。40岁以下1例，41～50岁2例，合计3例占15%;51～60岁5例，61岁以上12例，合计17例，占85%。20例中患者高血压病8例，糖尿病6例，大量饮酒史3例，脑血管病史3例，冠心病史2例。20例均经CT或腰穿证实为SAH。

12首发症状：本组首发表现为不典型头痛10例，恶心呕吐3例，眩晕6例，头昏、头晕4例，偏瘫2例，畏寒发烧4例，颈痛2例，颈项强直2例，精神异常2例，腹痛、腹泻1例。脑CT检查20例，其中确诊蛛网膜下腔出血12例，腰穿检查10例，均为均匀血性脑脊液。误诊时间最短2小时，最长3天。

13发病诱因及形式：20例患者中，活动时突然发病者14例，情绪激动突然发病者4例，合计18例，占90%，多为家务劳动、大小便、突然起立、田间劳动、突然用力、正常行走、饱餐后、看电视、打麻将、吵架生气中发生。相对安静发生2例，多为静坐或脑力劳动，如看书、读报和写字，占10%。

14首诊疾病：本组中首诊时误诊为眩晕症6例（其中椎基底动脉供血不足4例；梅尼埃氏2例）；血管性头痛5例（其中紧张性头痛3例；偏头痛2例）；脑膜炎2例；酒精中毒性脑病2例；颈椎病2例；脑梗塞2例；误诊为高血压病2例；以头痛呕吐伴肢体瘫痪症状为主，误诊为脑出血2例；以头痛发热全身不适症状为主误诊为急性上呼吸道感染1例；误诊为急性胃肠炎1例。

15转归：本组中18例患者经绝对卧床休息及药物治疗好转出院，有3例进一步作DSA检查及介入治疗，其中12例随访达半年；2例因不能绝对安静休息，频繁活动，使病情加重再出血死亡，应引起重视。

2讨论

21SAH常指脑底动脉瘤或动静脉畸形破裂，血液流入蛛网膜下腔所致，占所有脑卒中的5%～10%，年发病率为6/10万～20/10万［2］。典型的SAH根据症状（剧烈头痛呕吐）、脑膜刺激征阳性、颅脑CT检查即可确诊。但少数SAH患者临床表现不典型，如本文20例患者，头痛轻或无，大多有恶心感而没有呕吐，脑膜刺激征多数阴性以及颅脑CT检查阴性，这部分患者往往容易漏诊和误诊，腰穿检查为均匀血性脑脊液是确诊的关键，应引起临床重视。蛛网膜下腔出血及时查找病因以及针对病因治疗是防止复发的关键。有资料显示，自发性SAH患者中，动脉瘤占40%～80%［3～5］，其次为动静脉畸形、moyamoya病、脑肿瘤、血液病等。而头颅CT检查阴性的SAH患者，多由于出血量少，出血时间长，随脑脊液循环，血红蛋白被吸收、稀释及血红蛋白本身的崩解所致，但血红蛋白并未完全吸收，因而腰穿仍为阳性。并且病变多位于后颅凹［6］。

22误诊原因

221SAH的临床表现与出血部位以及出血量的多少密切相关。当出血位于大脑皮层、丘脑下部以及第三脑室壁的植物神经中枢时，由于血液的刺激及血管的痉挛，都可引起上述部位的功能紊乱，同时出现相应的临床表现。

222由于大脑皮层和丘脑下部均有体温调节中枢，另外丘脑下部尚存有植物神经中枢，当其受压或受刺激时，可出现畏寒、发热及全身不适等“上感”样症状，也可出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等“急性胃肠炎”样症状。前者提示大脑皮层、第三脑室壁的植物神经中枢、丘脑下部三者中一个或多个部位受损，后者提示出血在丘脑下部，由于交感神经麻痹、胃肠黏膜血管扩张、功能紊乱所致。少数患者出血量少可类似一次感冒。上述现象因表现不重，不易引起临床医生重视而误诊。本组中首诊时各有1例被误诊为急性上呼吸道感染和急性胃肠炎，均经头颅CT及腰穿检查后明确。

223由于蛛网膜下腔出血的早期症状不典型，大约40%～60%动脉瘤于破裂前6～21天病人多有表现不典型的头痛（包括动脉瘤扩张引起的局限性头痛、多年来破裂前少量渗血引起的弥漫性头痛、颈痛等），因症状体征不重容易被忽视，常被误诊为血管性头痛（本组5例）或者颈椎病(本组有2例)或高血压病(本组有2例)。大脑中动脉破裂时血肿压迫或损害脑实质，可出现偏瘫及偏身感觉障碍而误诊为脑血栓形成或脑实质出血（本组误诊为脑梗塞2例、脑出血2例）。因此临床上首次出现头痛且头痛不缓解者，应警惕SAH的可能。必要时及时复查头颅CT。对头颅CT检查阴性而又高度怀疑蛛网膜下腔出血者应常规做腰穿脑脊液检查。

224脑膜刺激征不明显。脑膜刺激征阳性是蛛网膜下腔出血的特征之一，年轻人明显，而老年人多不典型。本组仅2例患者脑膜刺激征阳性，可能与老年动脉硬化出血速度相对缓慢、出血量少以及老年疼痛阈高、对出血刺激不敏感等有关。

23因此，临床上对不明原因突发眩晕、意识障碍、精神改变的患者，即使无头痛、呕吐和脑膜刺激征或者仅有头痛、呕吐等一项症状时不要轻易放弃SAH的诊断。遇可疑SAH的患者应尽可能及早行头颅CT、腰穿等检查，因CT检查具有无创、简便、敏捷、经济等优点，故CT是诊断SAH的首选检查，但CT对SAH的诊断存在局限性，临床医生要综合分析，不能过分依赖CT，对CT阴性而又临床高疑的患者，应及时行腰穿检查。在无穿刺损伤的前提下，如能穿得均匀血性CSF则可确诊SAH。

参考文献

［1］李铁林，刘亚杰.蛛网膜下腔出血患者诊断与治疗中应注意的若干问题［J］.中华医学杂志，2003，83（1）：3-5

［2］吴江，贾建平，崔丽英.神经病学［M］.北京：人民卫生出版社，2005，175-179

［3］马荣，郑晓琳，蔡涛，等.原发性蛛网膜下腔出血放射影像诊断的价值分析［J］.中华放射医学与防护杂志，2005，25（3）：287-289

［4］VanGijnJ,RinkelGJ.Subarachnoidhaemorrhage:diagnosis,causesandmanagement［J］.Brain,2001,124(2):249-278

［5］FlahertyML,HarerbuschM,KisselaB,etal.Perimesencephalicsubarachnoidhemorrhage:incidence,riskfactors,andoutcome［J］.JStrokeCerebrovascDis,2005,14(6):267-271

［6］王維治.神经病学［M］.北京：人民卫生出版社，2002：151

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