武汉市黄陂区中医院骨伤二科湖北武汉430300
【摘要】目的：评价肱骨近端锁定内固定系统治疗老年肱骨近端骨折的方法及临床疗效。方法：2015年1月～2016年2月收治老年肱骨近端骨折30例．平均70.5岁（65～82岁），男性6例，女性24例。根椐Neer分型二部分骨折5例，三部分骨折20例，四部分骨折5例。手术均采用PHILOS内固定治疗，三角肌胸大肌间隙入路，保留附着于骨折碎片及大小结节上的软组织，5例四部分均予人工颗粒骨充填。所有病人均获得随访，随访时间3-18个月，平均14.6个月。结果：所有患者骨折均获得愈合，无切口感染。按Neer肩关节功能评分的优良率：优15例，良7例，满意6例，优良率73.3%（22/30）。结论：PHILOS可起到牢固固定肱骨近端骨折，治疗老年肱骨近端骨折，特别是骨质疏松、粉碎性骨折可获得较为满意的临床疗效。
【关键词】肱骨近端；PHILOS；骨折；内固定；老年
Proximalhumeruslockingproximalhumeruselderlyfracturestreatedbyinternalfixationsystem
XiaoJinqi
（huangpidistrictofwuhancityhospitalfractures，2pisionHubeiwuhan430300）
【abstract】objective：toevaluatethelockingproximalhumeralfractureinternalfixationsysteminthetreatmentofproximalhumeruselderlymethodandclinicaleffect.Methods：fromJanuary2015toFebruary2016were30casesofhumerusproximalfracture.Anaverageof70.5years（65~82），6casesofmale，female24cases.RoottreeNeerpartingsecondpartfracturein5cases，20casesoffracturethreeparts，partfourfracturesin5cases.AdoptPHILOSbelovedorinternalfixationsurgerytreatment，deltoidmusclepectoralismajorclearanceintotheroadandkeepattachedtothefracturefragmentsandsizeofnodulesofsofttissue，5caseswerefourpartstotheartificialbonefillingparticles.Allpatientswerefollowedup，follow-uptimeis3to18months，anaverageof14.6months.Results：allpatientswithfracturehealing，infectionofincision.AccordingtoNeershoulderjointfunctionscorewas：15cases，7cases，satisfied，6caseswas73.3%（22/30）.Conclusion：PHILOSbelovedorhasfirmlyhumerus，proximalfracturesinthetreatmentofproximalhumeruselderlyfracture，especiallytheosteoporosis，comminutedfracturecanobtainmoresatisfactoryclinicaleffect.
【keywords】proximalhumeral；PHILOSbelovedor；Fracture；Internalfixation；Theelderly
肱骨近端骨折是一种常见的骨折类型，国外大多数文献认为其发生率在4%--5%，包括肱骨外科颈以远1-2cm至肱骨头关节面之间的骨折，老年患者由于常伴有骨质疏松，肱骨近端一旦发生骨折，极易粉碎、压缩，造成复杂骨折，治疗后肩关节功能差，内固定失败率高，是创伤骨科的难点【1】。本院自2015年1月～2016年2月采用肱骨近端内固定锁定系统治疗30例65岁以上老年肱骨近端骨折，取得了较为满意的疗效。现报道如下：
1临床资料
1.1一般资料：本组共30例，男6例，女24例；年龄65～82岁，平均70.5岁。致伤原因：摔伤29例，交通伤1例。右侧22例，左侧8例，根据Neer分型，二部分骨折5例，三部分骨折20例，四部分骨折5例。30例中合并肩关节脱位3例，均为骨科急诊新人闭合伤病人，经DR片见明显骨质疏松23例，骨压缩、骨缺损明显5例。均排除了由肿瘤等引起的病理性骨折。
1.2手术方法：入院后完善检查，积极治疗基础疾病及伴发外伤；受伤至手术时间1--3天。采用臂丛麻醉后取平卧位，患肩垫高，采用三角肌内缘切口，沿着胸大肌、三角肌间隙显露肱骨近端及肱骨大结节，注意保护好头静脉。用强生1号丝线分别缝合肩胛下肌肌腱，冈上、下肌肌腱，术中通过牵拉缝线可控制大小结节以及帮助纠正头旋转或结节复位，肱骨颈内侧骨质（肱骨距）相对稍硬，粉碎程度轻，可以作为复位标志，外展牵引肩关节，在直视下通过撬拨，牵拉和手法推压使骨折复位，对不稳定的大小结节骨折快进行克氏针临时固定，骨折端复位经C臂X线机透视证实至复位满意。将长度适当的PHILOS钢板置于大结节顶点以远5mm、结节间沟后缘远端5mm处，按导向器方向向肱骨头内打人合适锁定螺钉3--4枚，注意锁定螺钉长度（不能穿过肱骨头关节面），骨干部分则酌情置入3～4枚锁定螺钉行双皮质固定。伴明显骨缺损的予以人工骨植骨。检查肩关节活动范围及骨折断端的稳定性后，修复损伤的肩袖，冲洗伤口，妥善止血后放置负压引流后逐层闭合切口。
1.3术后处理：患肢屈肘，肩肘带外固定于胸前，常规换药，静脉应用抗生素预防感染，术后2天拔除引流管。术后48h后嘱患者进行腕肘关节锻炼预防肿胀，如无明显不适可于术后3-4天在医生指导下行肩关节主动和被动功能锻炼，术后3周肩关节功能锻炼加强，忌暴力活动，重度骨质疏松者给予抗骨质疏松药物治疗【2】。术后6周、3个月、6个月、12个月门诊复片、采用Neer标准【3】对肩关节功能评分。
2结果
30例患者均获得门诊随访，随访时间3～18月，平均13.4个月。所有患者于术后3月时达到骨折临床愈合标准，X线摄片提示骨折解剖复位22例，近解剖复位8例。无切口感染及神经、血管损伤，伤口平均14天拆线，1例女性患者出现脂肪液化，经短期换药后伤口愈合，余29例患者伤口一期愈合，无内固定松动、螺钉穿出肱骨头、肩峰撞击等并发症。肩关节外展70-90度，前屈140度-160度。30例患者术后1年时的肩关节功能评分结果见附表，总体优良率为75.8%。
3讨论
肱骨近端是肩关节的重要组成结构，也是老年人常见的骨折部位，随着人口老龄化，其发生率呈上升趋势【1】。肱骨近端骨折与骨质疏松有一定的关系，对于老年患者，轻度或重度暴力即可造成骨折，常见于站立位摔倒，即患肢外展位时身体向患侧摔倒，患肢着地，暴力向上传导，由于颈干角的存在．暴力易于在外科颈部位集中而致骨折，如暴力较大可同时造成骨折和肩关节脱位。较大的直接暴力同样可以造成肱骨近端骨折，多见于交通伤，因为暴力大，骨折常呈粉碎状，骨折移位也较大，并且可伴有血管神经损伤。要注意一些良性或恶性肿瘤引起的病理性骨折，轻微外伤、甚至无明显外伤即可发生，在诊断时需注意排除，本组中无l例是由肿瘤等引起的病理性骨折。
肱骨近端骨折的准确分型非常重要，它不仅能反映骨折部位和移位方向，还有利于指导治疗和判断预后。Neer在Codman分类的基础上，根据肱骨近端的4个解剖部位，即肱骨头、大结节、小结节和肱骨干及相互之间的移位程度来分类。Neer分型骨折移位的标准：任何部分骨折块移位在lcm或lcm以上或者成角大于45°，即认为其发生移位，而不是强调骨折线的多少。一部分骨折（无移位的骨折或轻度移位骨折）一般保守治疗可取得满意效果，即颈腕吊带制动，早期功能锻炼。二部分、三部分和四部分骨折多采用手术治疗。治疗的目的是尽可能恢复肩关节的功能以避免进一步加重的骨质疏松，防止骨不连。过去采用的方法有螺钉固定、克氏针张力带钢丝、髓内钉、三叶草钢板等，临床疗效欠满意，螺钉固定不牢或松动、损伤肩袖、影响肱骨头血运、发生肩峰下撞击、影响外展功能等并发症亦不少见【4】。随着骨科材料学和技术的不断发展，目前对于Neer分型中移位大的二部分骨折及三、四部分骨折者采用手术治疗已得到大家的公认。我们的所有患者均采用PHILOS内固定治疗。PHILOS是新型的肱骨近端内固定锁定系统，是由AO肱骨远端锁定接骨板发展而来，具有成角固定、解剖设计、预留肩袖修补孔等优点【5】。PHILOS钢板系统主要通过带锁螺钉与钢板的稳定，来对骨折块整体进行加压，无需对钢板进行精确地塑形；肱骨头端9枚成角锁定螺钉因向不同方向交叉，形成较好的锚合力和抗拔出力【15】，避免了因螺钉松动或拔出造成的骨折再次移位，内固定效果相当可靠，强度足以允许进行早期功能锻炼，这是传统普通钢板无法比拟的。PHILOS有9个近端锁定孔，锁定螺钉的方向更多、有更好的把持力，扩大了其在骨质疏松性肱骨近端骨折中的适应证【5】。PHILOS不要求与骨面紧密贴合，从而避免广泛暴露，AGUDELO等认为充分保护外科颈内侧和结节间沟的软组织可减少对肱骨头血运的进一步破坏【6】；复位肱骨头骨折块时，应使头干角≥120°避免内翻【6】；同时应尽量恢复内侧骨皮质的支持【7】，以降低骨折块移位和内固定失败的风险。术中透视非常重要：确认接骨板高度，来避免肩峰撞击发生。通过多角度透视确定螺钉固定至软骨下骨，排除穿透关节面的可能。置人肱骨头锁钉时，应尽量固定至肱骨头中心、下后方及上后方区域，因为这些部位具有较高的骨密度【8】。可获得较好的内固定强度。治疗30例老年肱骨近端骨折的术后一年肩关节功能评分总体优良率为73.3%，说明PHILOS治疗老年人骨质疏松性肱骨近端骨折的疗效还是令人满意的；但是同时也发现，在5例四部分骨折患者的优良率为60%，低于二部分和三部分骨折患者，说明术后肩关节功能恢复程度和骨折类型有关。Kettler等【9】报告了176例PHILOS治疗的患者，1%发生继发的钢板从肱骨头或骨干移位，14%发生畸形愈合。可以见到，PHILOS钢板治疗肱骨近端骨折并发症较传统钢板明显减少。注意严格的骨折对线和内植物放置有助于预防这些并发症。从本组病例来看，适当应用人工骨可有效保持骨质的完整性，从而维持了骨折力线的稳定，再通过肩袖的充分修补避免了切口的粘连，这大大提高了术后功能锻炼的效果，经随访，本组所有病例未发生感染、骨坏死、骨不连、内固定松动等并发症疗效满意。
总之，PHLOS是治疗老年肱骨近端骨质疏松性骨折的一种实用可靠的治疗方法，严格掌握手术适应证和正确的手术操作是降低并发症的有效手段。老年肱骨近端骨质疏松性骨折的治疗原则是争取理想的复位，正确选择并使用内固定来实现骨折的坚强固定，有利于患者早期开展功能锻炼，在获得骨折愈合的同时使肩关节功能得到最大限度的恢复。
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