熊淑珍江苏省阜宁县人民医院江苏阜宁224400
【摘要】成人呼吸窘迫综合征（ARDS）是由不同病因导致的非心源性的肺间质及肺泡渗出液中含有丰富蛋白质的肺水肿，临床表现是以进行性呼吸困难和顽固性低氧血症为主要特征的急性呼吸衰竭。
【关键词】机械通气治疗；监护；护理
机械通气治疗ARDS病人的监护与护理非常重要，我院从2010年至2015年7月共收治ARDS患者26例，经过精心治疗与护理，收到满意效果，现将护理体会报告如下：1资料与方法1.1一般资料26例ARDS病人中，男21例，女6例；年龄41岁～82岁；多发性创伤18例，心肺复苏术后2例，有机磷中毒4例，基础疾病3例。急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分15分～36分，均符合ALI/ARDS的诊断标准⑴。均应用呼吸机，加强机械通气治疗期间的护理，抗感染对症治疗与精心护理，根据血气分析，及时调整呼吸参数，生命体征平稳，收到满意效果。
1.2方法1.2.1早期救护是关键ARDS是病情发展较迅速的一组症候群，在治疗与护理原发病的过程中，密切观察病情发展和症候群的出现是至关重要的，一旦出现病情变化，迅速给予5L/min～10L/min高流量吸氧或面罩给氧，准确执行医嘱，应用镇静、强心、利尿药物等，通过上述治疗与护理病情不能缓解或血氧饱和度（SaO2）进行性下降，立即行气管插管呼吸机辅助呼吸。
1.2.2气管导管的护理妥善固定气管插管或气管切开套管，避免滑脱或导管上、下滑动，损伤气管黏膜。导管气囊适当充气，压力不要过高，压力过高可影响气管黏膜的血液供应。
1.2.3有效保持气道通畅ARDS患者应用机械通气治疗时，多数经气管插管或气管切开连接呼吸机。将吸痰管伸入气管导管，边旋转边吸引，直至气管、支气管内，动作一定要轻柔，每次吸痰≤15s[2]，切忌长时间吸引，以免发生缺氧。
1.2.4气囊充气要适量充气过少易产生漏气，充气过多可压迫气管黏膜导致气管食管瘘，用10mL注射器将气体缓慢注入，直至在喉及气管部位听不到漏气声，每次向外抽出0.25mL～0.50mL，至吸气压力到达峰值时出现少量漏气为止，再注入0.25mL～0.50mL，此时气囊容积为最小封闭容积（MOV），气囊压力为最小封闭压力（MOP），称之为最小漏气技术[3]。
1.2.5气道湿化气道湿化目的是将痰液稀薄，有利于痰液吸出。其方法是用加温湿化器对吸入气体进行湿化，湿化液温度以35℃～37℃为宜，相对湿度应达100%，保持气道黏膜湿润，稀释痰液，预防痰液结痂形成：因湿化不足极易导致痰痂或痰栓形成，导致通气障碍，造成肺部感染等；如湿化过度又影响患者呼吸功能，甚至发生急性肺水肿。
1.2.6口腔护理溶液选择：一般选用生理盐水，蒸馏水，特殊情况根据患者口腔有无口腔霉菌感染、黏膜溃疡等，选择口腔护理液。3次/d～4次/d，进行口腔护理时，要将气管套囊封闭，以防口咽的分泌物及清洁液进入气管。
1.2.7俯卧位通气的监护病人发病后24h～36h取俯卧位，妥善固定气管插管，翻身时防止气管插管牵拉过度而脱出，在病人处于仰卧位时充分吸痰，对清醒患者在翻身前需进行心理护理，使其能配合治疗与护理，对于不配合的患者必要时使用镇静剂。
2结果本组均使用机械通气治疗，平均带机时间12d。经鼻、口气管插管20例，行气管切开6例。16例采用俯卧位通气治疗，抢救成功25例，呼吸窘迫症状逐渐减轻，肺部啰音逐渐减少或消失，死亡1例。
3讨论3.1心理护理此类患者大多数意识清醒，因极度呼吸困难及气管插管的刺激会出现烦躁，人机对抗，增加氧耗而加重缺氧，因此，应使患者充分镇静，用语言或手势等措施做好病人的心理护理，需要时遵医嘱给予咪达唑仑5mg～10mg静脉注射等。
3.2加强监护密切观察和记录各项监测指标，采用多功能监护仪24h监护生命体征，密切观察患者的意识、气管插管的深度及气道变化。机械通气前查血气分析并根据病情随时复查，以调整呼吸参数。压力支持和PEEP的应用，使胸膜腔内压升高，外周静脉回流减少，心脏排出量降低导致血压和中心静脉压降低，因此应严密观察，必要时使用升压药。
3.3机械通气管理问题肺容积明显降低是ARDS最重要的病理生理特征。严重ARDS病人能参与通气肺泡仅占20%~30%，ARDS患者的肺实际上是“小肺”或“婴儿肺”。因此，应用常规潮气量进行机械通气时，必然引起肺泡过度膨胀和VALI。一般维持潮气量4mL/kg~7mL/kg，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）维持在5.33kPa~10.7kPa，pH值>7.2。
3.4俯卧位通气临床研究结果显示俯卧位通气能够显著改善病人的氧合状况。可减轻对心肺的压迫，改善肺的通气与灌注，改善背侧肺部的通气，随着通气/血流比率的改善而利于氧和。所以，ARDS病人在常规机械通气氧合改善不理想时，从仰卧位转为俯卧位通气可显著改善氧合。
3.5机械通气时病人突发气促紧急救护在机械通气过程中病人突发气促，常使医护人员不知所措，从护理经验看，突发气促以人工气道问题较多，熟悉原因，建立规范化救护程序，有利于抢救。
3.6脱机护理短时间内使用呼吸机辅助呼吸的病人，呼吸功能恢复后能很快停呼吸机，但使用呼吸机2周以上者，会产生呼吸机依赖性，需要一个逐步撤机过程，期间应做好病人的思想工作，解除心理负担，增强患者的自信心，取得配合。如无异常，再逐渐增加停机时间，如连续48h患者能自主呼吸，可考虑停机。
停机的临床观察项目包括呼吸监测、血流动力学监测、停机时的营养支持等。必须针对患者不同的病情特点、心理状态和耐受力，制定科学的护理计划，采取身心两方面的护理，才能达到满意效果。
参考文献：[1]叶任高，陆再英，内科学[M].北京：人民卫生出版社，2005；148.[2]王淼，宋义荣，邹冬团.膨肺在ICU机械通气患者吸痰中的临床应用[J].实用护理杂志，2004，20（2）：9[3]逄鲁红，杨中敏，逄鲁莎.24例肺复张后肺水肿的护理［J］.齐鲁护理杂志，2002，8（11）：826