赵小梅
（连云港市第一人民医院神经外科35区江苏连云港222000）
【摘要】报告一例动脉瘤患者并发神经源性肺水肿的抢救护理过程。护理的重点是氧疗的护理,颅高压的护理，密切观察病情，输液管理和基础护理。该患者抢救成功，平稳转出NICU至普通病房择期手术后康复出院。
【关键词】急性神经源性肺水肿；动脉瘤；护理
【中图分类号】R472.2【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2015）28-0309-02
神经源性肺水肿(neurogenicpulmonaryedema，NPE)是指在没有原发性心、肺、肾等疾病的情况下，继发于中枢神经系统损害所导致的突发性颅内压增高而引起的急性肺水肿[1]。急性呼吸窘迫和血氧饱和度进行性下降是NPE的临床特征，如不能及时纠正，会造成缺氧一脑水肿一颅内高压一NPE的恶性循环，从而引起全身器官不可逆性的缺氧损害，最终发生多器官功能衰竭而死亡[2]。颅内动脉瘤伴神经源性肺水肿在临床上很少见，而且起病急，病情重，进展快，预后较差，病死率较高，文献报道可达52.6%～86.7%［3］，及时、正确的救治同时，密切配合专业护理十分重要。我科NICU于2014年7月15日收治一例动脉瘤并发神经源性肺水肿患者（住院号615867），经积极治疗与护理取得满意效果，现报道如下。
1.病例介绍
1.1一般资料
患者，女性，47岁,已婚，病案号：615867，因突发头痛伴呕吐3小时，头颅CT提示蛛网膜下腔出血于2014年7月15日13:53入住神经外科。
1.2入院查体：
T：36.5℃，P：102次/分,R：18次/分，BP：139/63mmHgHg(1mmHg=0．133kPa)。意识模糊，双侧瞳孔等大等圆，约3.0毫米，对光反射灵敏，GCS评分E2V2M5。
1.3治疗及护理经过
患者入科后予吸氧、心电监护、脱水、解痉等治疗。入院当日16:00患者在无过速过量输液的情况下出现呼吸急促伴SpO2进行性下降，口唇紫绀，心率及血压进行性升高，听诊双肺湿啰音，经口咽通气道吸出大量粉红色泡沫痰，急查血气分析：PH:7.47，PaO2:56mmHg，PaCO2:33mmHg，诊断患者并发神经源性肺水肿，予气管插管接呼吸机辅助呼吸，同时予利尿、激素、抗感染治疗。7月16日脱离呼吸机，7月17日予拔除气管插管后转出NICU至普通病房择期手术后于7月30日痊愈出院。
2.护理措施
2.1肺水肿的护理
NPE治疗的最主要目标是满足患者的氧合需要［4］。立即给予面罩吸氧8L/分，保持气道通畅,无法纠正患者低氧血症后改丙泊酚镇静维持下行气管插管接呼吸机予辅助呼吸。呼吸机参数设置为：A/C模式，VT450ml,f14次/分，FiO260%，并给予PEEP治疗，及时应用速尿脱水。采用12#密闭式吸痰管按需吸痰，吸痰负压为150mmHg，每次吸痰前后给予100%氧气吸入2分钟，每次吸痰时间不大于15秒，吸痰的同时密切观察患者面色、心率、血氧饱和度，痰液颜色、性质及量。
2.2颅高压的护理
予20％甘露醇150ml快速静滴q8h，速尿20mg静推q8h交替应用，给予床头抬高30度［5］，头部保持中立位，有助于颅内静脉回流，减轻脑水肿。予丙泊酚持续微泵泵入镇静，减少患者躁动。良好的通气及应用激素既有利于肺水肿的消退，也有利于颅内压的降低，从而阻断肺水肿-脑水肿的恶性循环。
2.3密切观察病情
每小时观察患者意识、瞳孔变化，生命体征变化，注意呼吸频率、幅度，血氧饱和度、口唇及指端紫绀等情况，观察有无颅内再出血及血管痉挛的表现。应用高PEEP治疗时注意观察肺部痰液的量，性质及血氧饱和度的变化。应用脱水药物时注意观察每小时尿量。应用镇静、镇痛药物的最初1h内要每10min观察一次镇静效果，及时对镇静药进行调整。监测血气分析及电解质，观察体内水、电解质及酸碱平衡紊乱情况，及时加以纠正。
2.4输液管理
输液过程中严格控制输液速度和输液量，根据患者的生命体征、尿量及颅内压决定补液量，输液速度为40滴/分，记录24h出入量。患者第一个24小时入量2150ml,其中粗纤维流食350ml，出量2380ml。
2.5基础护理
绝对卧床休息，控制血压在140/90mmHg左右，避免各种不良刺激，保持大便通畅，给予鼻饲粗纤维易消化流食，观察有无应激性溃疡发生。及时应用尼莫地平持续微泵泵入预防血管痉挛。保持室内空气流通，及时空气消毒，及时倾倒呼吸机冷凝水，严格无菌操作，按需吸痰，根据痰培养结果合理使用抗生素。每2小时翻身拍背一次，雾化吸入q8h。
3.小结与经验
患者在无心、肺原发疾病及过速、过量输液史情况下出现不明原因的突发呼吸困难(RR≥30次／min)给予高流量吸氧仍不能纠正的低氧血症，同时双肺可闻及湿啰音，伴有血压升高和心率增快等以上NPE临床征象时及早报告医生，给予早期诊断和处理。尽早行机械通气、采用高呼气末正压通气(PEEP)治疗能明显提高神经源性肺水肿抢救成功率。在治疗与护理上要同时兼顾肺水肿及脑水肿。
【参考文献】
[1]孙会成．急性脑血管病并发神经源性肺水肿的临床研究[J]．中国医药导报，2008，5(6)：50—51．
[2]董广宇，郭伟，陈建良．神经源性肺水肿研究现状[J]．国外医学神经病学神经外科学分册，2004，3l(2)：170—172．
[3]孙含蓄，冯丽霞．蛛网膜下腔出血并神经源性肺水肿临床分析[J]．中国实用神经疾病杂志，2010，13(11)：60-61．
[4]李瑾，沙杜鹃，张均．脑血管病并发的神经源性肺水肿[J]．国际脑血管病杂志，2010，18(8)：617-623．
[5]张婷，卞凌云．机械通气治疗神经源性肺水肿的护理[J]．浙江临床医学,2010,12(10)：1160-1161．