吴光萍詹淑兰福建医科大学附属三明第一医院血液透析室福建三明365000
【摘要】目的：探讨血液透析患者应用临时与长期留置双腔导管并发症的发生原因，并采取相应的护理措施，减少并发症的发生，提高透析的充分性。方法：自2007-2015年，我科应用与护理临时性单针双腔留置导管置管286例，颈内静脉长期留置双腔导管置管13例，常规的血液透析方案治疗，针对299例血液透析患者留置双腔导管并发症的发生，实施有效的预防护理措施。结果：299例中心静脉置管患者发生并发症26例次，经密切观察并及时有效的治疗、护理，并发症得到有效解决，延长留置导管使用寿命。结论：严格、规范的操作和日常维护是保证此通路长期、有效运行的关键，根据不同的并发症采取相应的护理措施，保证了血透效果，有利于减轻患者的痛苦，提高患者生存质量。
【关键词】留置双腔导管；血液透析；护理【中图分类号】R814【文献标识码】A【文章编号】1276-7808（2015）-04-093-02
血管通路是维持血液透析患者的生命线，是保证血液透析治疗有效进行的重要保证。目前对急诊透析的患者、动静脉内瘘未成熟或者动静脉内瘘闭塞患者来说，建立临时性血管通路是保证透析顺利进行，改善患者病情的关键；而涤纶套长期留置管作为无法建立动静脉内瘘的维持性血液透析患者较好的血管替代通路，在临床上应用越来越广泛。常见的并发症有感染、血栓形成与栓塞、导管脱落、出血和涤纶套脱落。留置双腔导管通过正确使用和维护，可以减少并发症的发生，延长留置导管使用寿命。我院血透室自2007年6月-2015年7月，对299例慢性肾功能不全尿毒症期的患者采用了中心静脉留置双腔导管。现将应用及护理体会报告如下：1.临床资料自2007年6月-2015年5月共行双腔导管留置应用及护理299例，单针临时双腔导管（以下简称TDLC）留置术286例；带涤沦套长期双腔导管（以下简称PDLC）13例，年龄19-88岁，平均55.5岁；男153例，女132例；透析时间最长23年，最短3月；糖尿病肾病91例，高血压肾病63例，慢性肾炎102例，尿酸性肾病3例，慢性间质性肾炎17例，遗传性肾脏病7例，囊肿性肾病8例，梗阻性肾病4例，泌尿系统肿瘤2例，慢性肾孟肾炎2例。
2方法
2.1中心静脉导管使用
2.1.1打开静脉导管外层敷料，戴手套。
2.1.2患者头偏向对侧，将无菌治疗巾1/4面垫于静脉导管下。
2.1.3分别螺旋式消毒导管保护帽及导管口，导管管夹2遍，放于无菌治疗巾内。
2.1.4先检查导管夹子处于夹闭状态，取下导管肝素帽弃掉。将消毒后的导管置于治疗巾1/2无菌面。
2.1.5分别消毒导管接头。
2.1.6用注射器回抽导管内封管肝素，推注在纱布上检查是否有凝血块，回抽量为动、静脉管各2ml左右。如果导管回抽血流不畅时，认真查找原因，严禁使用注射器用力推注导管腔。
2.1.7根据医嘱从导管静脉端推注首剂量肝素，连接体外循环。
2.2透析后封管护理：
2.2.1患者在血透结束时，夹闭导管夹子，应分别消毒导管接头，与循环管路连接处断开。
2.2.2分别消毒导管动、静脉管口，采用弹丸方法推注生理盐水10ml，以冲净管内血液，再注入1.5-2ml含1000-2000IU的肝素钠生理盐水以防管腔内血栓形成。
2.2.3无菌肝素帽封闭动、静脉管口。双层无菌纱布包扎，胶布固定。
2.2.4高凝者必须加大肝素量，甚至使用肝素原液，以确保管路通畅，最后用已消毒的肝素帽封闭管口，并将导管用无菌敷料包扎。由于导管的内径大小不一，封管要按导管实际刻度推注肝素量。
2.3置管创口处护理：2.3.1检查敷料是否干燥，无有血渍，污渍。
2.3.2戴手套，揭开敷料，检查中心静脉导管置管处有无渗血、渗液，有无红肿，皮肤有无破损，缝线有无脱落。
2.3.3取一根碘伏棉签，以置管处为中心顺时针旋转消毒，消毒范围为8×10cm，重复消毒3遍。
2.3.4伤口敷料贴于置管处的皮肤上，并注明换药时间，一般每周3次。
2.4导管相关并发症的处理2.4.1感染：导管相关性菌血症是留置双腔导管的常见并发症。其发生原因与其导管留置时间过长、穿刺部位有关，也与患者自身因素有关。严格无菌操作，导管相关性菌血症时，导管封管宜用敏感抗生素。尽管导管腔内游离抗生素浓度进行性下降，由于抗生素粘附于导管腔内表面。因此，即使导管腔内游离抗生素浓度很低，也能72小时维持有效的杀菌性抗生素浓度[1]。导管一旦发生感染，可以先行静脉注射抗生素治疗，先用广谱类，待血培养有结果后再做调整，一般经过3-7天治疗，最长2周，可以完全控制感染，敏感者次日可退热，反复感染者，药物治疗效差，最好拔管[2]。
2.4.2出血：表现为导管皮肤出口处或局部血肿形成，常见于穿刺探查经过不顺利者，与反复穿刺血管损伤较重有关，使用抗凝剂后，更易出血。一旦发现，应立即通知医生，并予局部压迫止血，同时，调整抗凝剂用法，必要时拔管止血。
2.4.3、血栓形成：血栓的形成与导管的材料，置管技术和导管使用的时间及凝血状态等有关[3]。预防的重点在于选择生物相容性好的导管，提高置管技术，纠正凝血状态异常，加强导管的日常护理。处理：改变病人的体位；让病人咳嗽；如果没有阻力，可以有力的推注无菌盐水以便管尖离开静脉壁；如果单路阻塞发生于动脉腔，可以考虑倒置血路，把动脉血路和静脉接头反接，再循环明显增加是可以预期的；如果推注仍然缓慢，或者根本不能回抽，应用尿激酶溶栓法：将5-10万的尿激酶加3-5ml生理盐水分别注入动静脉留置导管内，保留30分钟，90-95％血栓可以溶解。
2.5加强对患者的健康教育2.5.1对深静脉留置导管的病人，应向病人及家属介绍保持导管无菌状态的重要性，由于导管位置固定和长期使用易发生感染，嘱病人保持敷料干燥，不要弄湿敷料如有潮湿应立即更换，建议病人不淋浴或游泳。
2.5.2深静脉留置导管作为血透患者的血管通路时，一般不宜它用，如：抽血、输液、监测中心静脉压等。
2.5.3留置导管时嘱病人不宜剧烈活动，以防导管脱落引起大出血；一旦脱落应立即压迫止血，并立即就诊。
3.结果本组286例临时双腔导管留置时间最长者透析6个月，留置时间短者透析半个月，平均2个月。带涤沦套长期留置双腔导管13例，留置时间最长者6年，留置时间短者半年，平均2.5年。本组相关并发症的发生分布见表1
4讨论
4.1临时双腔导管是目前血透最常用的临时性血管通路，操作方便易行，所用导管质地较硬，故易损伤血管及周围组织，易发生局部血肿，导管皮肤出口距离血管入口近，细菌相对容易进入体内，感染发生率高。导管动脉端多为侧孔开口，应用过程中常产生血流不畅，血栓发生率高。处理血栓过程中，增加了感染机会。置管部位和留置时间是影响导管感染的主要因素，股部较颈部置管更易发生感染，导管感染率也随留置时间延长而上升。本组TDLC感染患者5例，发生率1.74%，细菌培养为金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、表面葡萄球菌感染。调查原因为糖尿病病人，年龄较大，自身抵抗力差；留置时间过长；患者保持导管无菌状态不重视，自行取掉伤口敷贴；夏天天气炎热流汗致伤口发炎。血栓患者12例，发生率4.2%，主要原因为置管技术不熟练，抗凝剂剂量不足，患者高凝状态有关。导管滑脱2例，发生率0.69%，2例均为夜间睡眠时自行拔管。出血1例，发生率0.35%，患者低凝，透析过程使用低分子量肝素5000单位后出现出血，使用低分子量肝素减量一半后再无发生出血现象。
4.2长期双腔导管有一涤纶毡套埋于皮下，距皮肤出口2cm，以利于防上细菌感染，导管保留时间长。尽管PDLC已设计毡套防止细菌沿导管逆行感染，但全身及导管的局部因素均可导致感染。局部因素包括卫生习惯、使用不透气敷料、出口周围渗血、血流不畅或处理血流不畅过程导管的反复开放等；全身因素包括患者是否营养不良、处于免疫抑制状态等。
本组PDLC感染患者2例，发生率15.38%；血栓患者1例，发生率7.69%。细菌培养为金黄色葡萄球菌、霉菌感染。调查原因为糖尿病病人，卫生习惯不良，老年病人，皮肤抵抗力差。
其中一例反复感染同时伴血栓，给予拔管处理。另一例局部抗生素换药，静脉注射抗生素治疗后治愈继续透析治疗。涤纶套滑出2例，发生率15.38%，分别于置管后3年、5年的患者，换药时发现涤纶套在置管创口处，导管滑出1-2cm，2例患者不愿意重新置管，严格无菌操作，鏠线缝合固定。
4.3中心静脉留置双腔导管具有置管迅速、血流量充足、留置时间长等优点，与内瘘相比，有着同样的透析充分性，但感染和血栓形成是留置导管常见的并发症。临时静脉置管一般留置3-4周；长期导管使用时间4-37个月，平均（23.5±4.5）个月。我科TDLC使用最长时间达6个月，PDLC使用最长时间达6年多，仍在使用中。在护理措施上做到：严密观察、健康宣教、防止导管内凝血、无菌操作、防感染、防栓塞等，正确使用和封管，积极处理并发症。因此，正确使用和维护中心静脉留置双腔导管的是延长留置导管使用寿命，防止感染和血栓发生的关键。有利于保证透析效果，减轻患者的痛苦及经济负担，提高了患者生存质量。
参考文献：[1]徐斌，季大玺.血液透析患者血管通路感染的诊断及治疗措施[J].肾脏病与透析肾移植杂志，2001，10（5）：478-482[2]ShafferD.Catheter-relatedsepsiscomplicatinglong-termtunnelledcentralenousdialysiscatheters：managementbyguidewireexchange.AmJKidneyDis，1995，25（4）：593-596[3]李小银，叶小琴，王饶萍，等.血液透析患者中心静脉插管血栓形成中尿激酶的应用与护理[J].中国实用护理杂志，2006，22（11C）：7