吴成敏（云南省昭通市第一人民医院骨二科云南昭通657000）
【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）16-0258-02
【摘要】目的对下肢骨折内固定断裂原因进行分析。方法对2009年2月到2011年4月我科收治14例内固定物断裂进行分析。结果与结论骨折未达解剖复位加压固定，术后不适当的功能断裂过早负重，是造成内固定物断裂的主要原因。我院2年来治疗了78例下肢骨折取除内固定装置患者，其中14例内固定物断裂二次手术后，通过精心护理和正确的功能锻炼指导，半年后X线摄片示骨折线完全消失，骨折愈合牢固。
【关键词】内固定物断裂护理
1临床资料
本组为下肢骨折后行内固定术后2～6个月内固定物断裂患者，共14例。其中10例在外院行内固定手术后内固定物断裂来我院治疗。男8例，女2例。年龄30～54岁，骨折部位：股骨骨折6例，内固定物所用材质钢板2例，带锁髓内针2例，髓内针4例。
2断裂原因分析
2.1功能锻炼不当骨折患者由于固定而引起组织、关节的失用性变化，局部血液循环障碍，若缺少应力刺激，轻易导致骨质疏松和骨痂形成缓慢。功能锻炼是促进骨折愈合、恢复机体功能的重要措施，它贯穿于骨折治疗的全过程，与复位、固定等共同列为骨折的治疗原则。有9例患者在扶双拐练习行走时，由于未把握要领，步幅过大，摔倒后X线摄片显示内固定物断裂。本组中因功能锻炼不当导致内固定物断裂的8例，在功能锻炼不当的患者中，早期负重是造成内固定物断裂的重要原因。当X线显示骨折线模糊，骨折端处于愈合状态时完全负重均为早期负重，负重量大小与患者体重有关。这是由于内固定物并不能加速骨折愈合，仅具有局部固定、促进骨折愈合的作用。当骨折达到临床愈合时，原始骨痂成为排列不规则的骨小梁，欠牢固，因而当伤肢负重、内固定物由承受张力变为承受弯曲应力时极易断裂。本组有4例胫骨骨折行内固定术后未到医院复查，8周后开始负重练习，12周后完全负重，13～14周后原骨折处疼痛，X线摄片显示内固定物断裂。本组中因早期负重导致内固定物断裂的6例，占功能锻炼不当导致内固定物断裂病例的42.9%。
2.2延迟愈合或不愈合部分患者没有定期到医院检查，不了解骨折处于延迟愈合或不愈合的状态，在骨折未愈合时行走，导致内固定物断裂。本组6例。
2.3外伤患者在活动中受到外力作用，导致内固定物忽然受力面断裂。本组1例。
3护理对策
3.1肌力锻炼指导肌力锻炼
应从术后第1天开始，直到康复。因为手术创伤和局部疼痛可反射性地引起肌肉挛缩、肢体肿胀，因此应指导患者进行患肢肌肉自主、充分的等长收缩和舒张，促进血液循环，加快静脉回流和淋巴回流，以减轻肿胀，防止肌肉萎缩。同时通过肌肉的收缩和舒张，给骨折处以生理压力，有助于骨折面的接触，促进骨折愈合。术后第1天开始行患肢肌肉自主、充分的等长收缩和舒张，初始每日2～3次，5min/次，收缩5秒、舒张5秒。以后逐渐增加次数和延长时间，从每日数次到上百次，15～30min/次。
3.2在关节活动中，髋关节和膝关节的伸屈，踝关节的背伸对行走和负重有重要的作用，其中踝的背伸、伸膝、伸髋对行走最为重要。因此手术2周后开始加大臀大肌、股四头肌和小腿三头肌的锻炼，在锻炼过程中必须确保骨折端的稳定。
3.3行走锻炼指导术后6～8周后，当踝关节背伸保持患肢抬高5min且足尖不发颤时，指导患者扶双拐离床活动。行走步幅不宜过大，一般为20～30cm，移动速度20步/min。初始每日2～3次，5～10min/次，以后视情况逐渐增加行走次数，延长行走时间，锻炼后以肢体不感疲惫为标准。每日活动后患肢可能出现轻度肿胀，扶拐练习时，
3.4负重锻炼指导术后8～12周为临床愈合期，X线摄片有连续骨痂形成，可见骨折线，骨折端无异常活动，形成的骨痂尚未坚固，临床上患肢伸直抬高无疼痛。在此阶段可进行负重锻炼，拐杖由双拐换成单拐，逐渐向独立行走过渡。负重练习以行走后患肢无疲惫感，骨折部位无疼痛感为标准。
3.5患者和家属的心理护理因患者曾有内固定物断裂的经历，因此有惧怕、害怕心理，常不敢活动，应及时给予康复知识的宣教及心理疏导，采用示范动作要领，健康教育文字及图片等方法，使之把握正确功能锻炼的方法。患者的家属在护理中起着关键作用，患者出院后，可督促患者定期到医院复查，并按照医护人员的指导进行功能锻炼，避免发生暴力、摔伤等事件，防止内固定物的断裂。此外，患者恢复正常生活后也应避免高强度剧烈活动。
4小结
功能锻炼不当是造成内固定物断裂的主要原因，次要原因有延迟愈合或不愈合、外伤及钢板质量因素等。护理人员应指导患者科学系统地进行功能锻炼，术后早期开展肌力锻炼和关节活动练习，合理进行行走锻炼和负重锻炼，加强扶拐练习指导。功能锻炼应从弱到强，循序渐进，强度以患肢无痛或稍微疼痛为限，切不可操之过急。另外医生过分信任坚强内固定的力量，让患者过于积极的采取踩地、行走、弃拐等，从而造成内固定物断裂。钢板断裂大都发生在术后半年左右，故临床医生、护士要在患者出院时反复交代注意事项，以引起患者足够重视。