朱羽
(西南医科大学附属医院重症医学科四川泸州646000)
【摘要】目的：探讨ICU病房呼吸机相关性肺炎高危因素的护理对策。方法：选取2015年2月～2015年11月200例在我院ICU住院的人工机械通气患者为研究对象，对发生呼吸机相关性肺炎的高危因素进行回顾性分析，制定相应监测手段及护理对策。结果：针对呼吸机相关性肺炎发生的高危因素，制定相应的护理对策，可明显减少呼吸机相关性肺炎发生。结论：通过对呼吸机相关性肺炎高危因素分析，采取有效护理对策，可明显降低呼吸机相关性肺炎的发生率。
【关键词】ICU；呼吸机相关性肺炎；高危因素；护理对策
【中图分类号】R471【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2015）21-0015-03
【Abstract】ObjectiveDiscussthenursingcountermeasuresfortheriskofventilatorassociatedpneumonia(VAP)inICU.MethodsSelect200patientshospitalizedinICUwithmechanicalventilation(MV)fromFebruary2015toNovember2015,analyzetheriskfactorsofVAP,andformulatecorrespondingmeansofmonitoringandnursingcountermeasures.ResultsTheappropriatenursingmeasuresfortheriskfactorsofVAPcansignificantlyreducetheoccurrenceofVAP.ConclusionThroughtheanalysisoftheriskfactorsofVAP,takeeffectivenursingmeasures,cansignificantlyreducetheincidenceofVAP.
【Keywords】ICU;Ventilator-associatedpneumonia(VAP);Riskfactors;Nursingcountermeasures
呼吸机相关性肺炎（ventilatorassociatedpneumonia，VAP）指开始机械通气48h后出现的肺实质感染，是在机械通气后发生的一种医源性细菌性肺炎。根据患病人群不同，VAP的患病率为6%～52%，病死率可达50%。在接受机械通气的ICU患者中，肺炎的患病率明显升高[1]。患者一旦发生呼吸机相关性肺炎，易造成脱机困难，从而延长住院时间，增加住院费用，严重者甚至威胁生命，导致患者死亡。因此，对呼吸机相关性肺炎发生的相关因素进行综合分析研究，制定有效的护理对策具有重要意义。本研究对我院收治的行人工机械通气的重症监护病房(ICU)住院患者进行调查，探讨诱发呼吸机相关性肺炎发生的高危因素，对其进行分回顾性分析，为加强VAP的有效防控、提高医疗质量及保障医疗安全提供临床依据，并制定出合理的护理对策，现总结如下：
1.资料与方法
1.1一般资料
选取2015年2月～2015年11月200例在我院ICU住院的人工机械通气患者为研究对象，其中男108例，女92例，患者年龄31～77岁，平均年龄54岁。包括：呼吸衰竭69例，心功能衰竭62例，颅脑损伤44例，其他25例。所有患者均给予机械通气治疗。
1.2诊断标准
符合VAP的诊断标准：(1)患者使用机械通气超过2d或者拔管后2d内出现症状；(2)呼吸道分泌物中原有病原菌培养阳性或分离出不同于原发病的新病原菌；(3)肺部X片提示有大片浸润性阴影；(4)肺部听诊可闻清晰的湿罗音；(5)患者WBC升高，伴或不伴核左移，体温升高。其中第1～3条为必须存在的诊断标准，第4、5条有1条即可[2]。
1.3排除标准
排除有以下情况的患者：(1)排除在行呼吸机辅助呼吸前以发发生肺炎的患者；(2)排除在机械通气3d内死亡或出院的患者；(3)排除近期有外伤、手术及气管插管史的患者；(4)排除临床资料不全的患者[2]。
1.4呼吸机相关性肺炎发生的相关因素选择
根据文献资料报道[3]和临床资料分析，选择与VAP发生的可能相关因素，包括年龄、性别、原发疾病、住院天数、ICU天数、机械通气时间、是否存活出院，入院时是否存在昏迷、非感染性肺疾患、肺外感染、休克、急性肾功能衰竭、心力衰竭、激素、联合应用抗生素、抑酸剂、硫糖铝、镇静剂等[4]。
1.5研究方法
回顾分析所有患者的临床资料，选择与VAP发生的可能相关因素，包括年龄、性别、原发疾病、住院天数、ICU天数、机械通气时间、是否存活出院，入院时是否存在昏迷、非感染性肺疾患、肺外感染、休克、急性肾功能衰竭、心力衰竭、激素、联合应用抗生素、抑酸剂、硫糖铝、镇静剂等，制定相对应的护理措施对策。
1.6统计学方法
所有的数据均采用SPSS17.0统计学软件处理分析。计数资料用率（%）表示，采χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
VAP发生高危因素分析：年龄≥60岁的比例为58.3%，住院天数≥7天的比例为69.4%，昏迷的比例为75%，使用激素的比例为77.8%，抗菌素联合应用≥2种的比例为83.3%，鼻胃管肠饲的比例为88.9%，机械通气时间≥3天的比例为94.4%，气管切开的比例为97.2%。见下表。
3.讨论
在接受机械通气的ICU患者中，肺炎的患病率明显升高，约为未行机械通气支持患者的3～21倍。Fagon等对567例机械通气患者应用保护性毛刷诊断肺炎，发现医院获得性肺炎患病率为9%。统计学分析表明，进行机械通气第10天肺炎累积患病率为6.5%，第20天时为19%，因此在整个机械通气过程中，肺炎危险性平均每天增加1%。不同医院中VAP的病死率为24%～76%。在接受机械通气的ICU患者中，一旦出现肺炎，病死率可增加2～10倍［2］。故制定相关护理对策对预防VAP的发生意义重大。
3.1切断外源性传播途径
（1）重视医护人员的手卫生。所有护理人员必须掌握正确的手卫生方法，保证洗手与手消毒效果，特别是在接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后及进行无菌操作前后。（2）减少呼吸机管道污染常规更换呼吸机管道时，进行吸痰时，鼻饲操作时避免污染管道系统。目前认为呼吸机管道以2～7天更换1次为宜，呼吸机湿化器温度应在50℃左右，可防止几乎所有病原菌在湿化器中的定植和生长。湿化器、湿化水和波纹管每日至少彻底更换1次。（3）严格执行病房探视制度严格控制家属探视时间，探视时家属应穿隔离衣，戴口罩、帽子，换拖鞋，避免交叉感染。病房每日紫外线消毒2次，地面用消毒灵拖擦3次，保持环境清洁干爽。（4）加强护理人员的无菌意识，实施吸痰等操作时注意无菌技术。正确吸引气道内分泌物，吸痰过程中，使用一次性吸痰管，每吸一次痰，就应该更换一根吸痰管，吸痰时应严格遵循先气管内后口腔内的原则。为提高气道分泌物吸引效率，导管应在负压关闭前提下尽可能深地插入气管与支气管内，继后再打开负压，并将导管缓慢、旋转地提出，动作要轻巧，负压适当，避免损伤黏膜。对不能耐受缺氧的患者，吸引操作前后分别将吸入氧浓度（FiO2）调至100%；一次吸引时间控制≤15秒，并避免连续多次吸引而增加损伤与感染几率，间隔时间应根据患者分泌物多少酌情掌握。
3.2加强气道管理
上呼吸道是呼吸系统非特异性防御功能的重要组成部分，能保护支气管和气管黏膜，维持支气管上皮细胞的生理功能，促进正常的纤毛运动，清除吸入气中的尘埃颗粒、微生物、有害物质及呼吸道分泌物，在一定程度上起到了预防肺部感染的生理保障作用。正常时鼻腔、呼吸道黏膜对吸入气体有加温和湿化作用[3]，但在机械通气时，气流直接进入气管，绕过大部分上呼吸道，加上呼吸道的水分因机械通气使被大量蒸发。如果湿化不足，呼吸道黏膜干燥，纤毛运动减弱，分泌物容易变黏稠或形成痰栓、痰痂，不易排出或堵塞气道。呼吸道引流不通畅，肺的防御功能降低，均易发生呼吸机相关性肺炎。护理对策：（1）认真观察痰液：观察痰液的量、颜色、气味、性状（稀薄、有无痰痂等）和黏稠度，同时还须观察口腔内有无菌斑形成。（2）充分气道湿化：加强气道湿化是预防呼吸机相关性肺炎发生的重要措施之一，其效果受湿化液种类、数量、间隔时间等影响，可采用20ml生理盐水+α糜蛋白酶1支（4000u），2～3ml/（1～2）h气道内直接注入，若呼吸道干燥、痰液黏稠者酌情增加每次注入液量，适当缩短间隔时间。（3）恒温湿化器与雾化器配合使用：恒温湿化器是呼吸机的重要组成部分，可恒温湿化空气，减少干燥、寒冷的气体对呼吸道黏膜的刺激，可使气体进入呼吸道后温度渐升至体温水平，并可使相对湿度达到维持纤毛活动的生理要求，可预防气道水分丢失过多，避免分泌物黏稠和排出障碍。雾化器是利用射流的原理，以压缩气源作动力将液滴撞击成微小颗粒，一般低于5μm，容易沉淀到呼吸道壁，不易进入下肺单位；而湿化器产生的水蒸气以分子结构存在于气体中。雾化器容易让病人吸入过量的水分，而湿化器则不会。恒温湿化器与雾化器配合使用，可以互相弥补湿化的不足。
3.3加强口咽部管理
近年来有学者提出，由于胃管刺激，致损伤胃肠括约肌的功能，因胃管刺激咽部后，引起恶心、呕吐，将胃内的定植细菌带至口咽部，再由口咽部进入下呼吸道，即存在胃―咽―下呼吸道逆行感染途径。也有学者提出，胃内细菌可沿胃壁逆行上移至咽，再进入下呼吸道［5］。口腔内细菌迅速繁殖，气管导管妨碍会厌关闭、细菌随口咽分泌物由导管周围经声门下漏进入呼吸道等可造成口咽部细菌下移而提高VAP的发生率。Marik等通过143例次VAP分析鉴定，大部分细菌来源于口咽部常住菌［7］，因此，在气管插管或气管切开前用0.02%呋喃西林、0.02%洗必泰交替漱口或擦洗2次；气管插管后口腔内导管周围用呋喃西林纱布堵塞，4h更换1次；气管切开者切口周围每日换药，每日口腔护理2次，并及时清理口腔分泌物。
3.4控制胃内容物反流
（1）消除或减少口咽部、胃腔病原菌的定植和吸入。（2）控制胃内容物反流：胃腔病原菌是引起气管插管患者发生VAP的病原菌重要来源。在机械通气患者中，胃内容物反流很常见。尤其患者处于平卧位，放置鼻胃管或及胃中含有大量内容物时，更易发生。因此，对接受机械通气患可采取半卧位，尽可能的减少胃内容物反流，是避免进入下呼吸道的有效简单方法。
3.5加强机体免疫防御功能
合理运用抗生素：全身或局部免疫防御功能受损是住院患者易发生肺炎的原因之一。因此，应加强危重症患者的营养支持、积极维持其内环境的平衡、合理使用糖皮质激素、细胞毒性药物。对建立人工气道患者，创造条件尽早拔除插管的同时，合理使用免疫调节剂可能有助于减少呼吸机相关性肺炎的发生。
4.小结
综上所述，住院天数、机械通气时间、入院时是否存在昏迷、使用激素、联合应用抗生素等是呼吸机相关性肺炎发生的高危因素，如果对这些高危因素制定有效护理措施，可以明显降低呼吸机相关性肺炎的发生，对提高医疗质量有着重要的作用，值得临床推广。
【参考文献】
[1]杜斌.呼吸机相关性肺炎.中华医学杂志，2002，82（2）：141-142.
[2]沈林娥，王建新.呼吸机相关性肺炎的调查分析和护理对策.实用护理杂志，2000，16（10）：51.
[3]李景吾.机械通气患者下呼吸道感染和多器官功能衰竭与预后.中华医院感染学杂志，1999，9（3）：129-131.
[4]吴乃君，常娅洁.呼吸机相关性肺炎高危因素的临床探讨.护理学杂志，2000，15（11）：643.
[5]柏宏坚.呼吸机相关性肺炎的预防.国外医学·呼吸系统分册，2000，20（2）：83-85.
[6]代芋，薛国文.巢式病例对照研究在通气相关肺炎危险因素调查中的应用.中华医院感染学杂志，1999，9（2）：65-67.
[7]JordiR，EmiliD.Pneumoniaintheintensivecareunit[J].CritCareMed，2003，31(5)：2544.