汤数崔竟飞王长青张凤林李嘉信卫平(河北省唐山市协和医院神经外科063004)
【摘要】目的:探讨微创（锁孔技术）治疗高血压脑出血的手术指征（如GCS评分、出血量）问题。方法：对106例（幕上）+27例（幕下）高血压脑出血患者实施微创手术，后按GCS评分、出血量分组，进行同期疗效对比。结果：不同组别患者术后GOS、ADL结果差异显著。结论:高血压脑出血手术指征可以适当放宽，能有效地提高生存质量，降低死亡率。
【关键词】脑出血;锁孔手术;出血量;GCS评分
【中图分类号】R651.12【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2010）11-0035-02
我科自2005年1月至2009年9月经筛选采用微创（锁孔-小骨窗）手术治疗高血压脑出血患者：幕上106例、幕下27例，术后按入院GCS评分、出血量分组，现总结如下。
1资料与方法
1.1一般资料:幕上组：106例，男60例，女46例，年龄38-82岁，平均53.6岁。
幕下组：27例，男16例，女11例，年龄35-77岁，平均52.8岁。
两组患者均有高血压病史。
1.2临床表现:入院时GCS（格拉斯哥昏迷评分Glasowcomascale）:6～9分50例,10～12分57例，>13分26例；并有程度不等的局部神经功能障碍。
1.3影像学检查:术前头颅CT扫描检查提示为脑出血，血肿量：幕上20～78ml，幕下10～43ml，破入脑室者未计入。
1.4手术方法:患侧颞部耳前,以颧弓中点上缘为底端,向上斜行直切口，长约5-6cm，逐层切开，皮肤、肌肉牵开，剥离骨膜，暴露颅骨，钻颅后扩大钻孔成直径约2-2.5cm的小骨窗，悬吊硬脑膜，星形状切开，先在颞上回或颞中回后部无血管区行点状电灼，脑针穿刺，确定血肿部位及深度，并抽出部分血肿，以有效降低颅内压，后扩大电灼并切开皮层1cm左右，用窄脑压板沿穿刺道牵开脑组织到达血肿腔，显露血肿，显微镜多角度直视下清除凝固的血块和液体状血肿，找出血动脉，准确电凝出血点，对血肿壁的渗血点仅用明胶海绵或止血纱布压迫即可，不置管。
小脑出血在枕部靠血肿最近处切开头皮,于皮层最浅的部位作一纵形切口进至血肿腔，其余过程同上。
1.5疗效评估和统计处理
(1)近期疗效指标是术后2周格拉斯预后GOS评分,其中良好5分和轻残4分被归为“预后良好”；重残3分、植物生存2分和死亡1分被归为“预后不良”。
(2)远期疗效按手术后3个月日常生活能力ADL分级法评定，ADL分级中的完全恢复日常生活自理1分、部分恢复生活自理2分、需人帮助扶拐可走3分归为“预后良好”；重残卧床但保持意识4分、植物生存5分和死亡6分归为“预后不良”。
(3)统计学处理:使用SPSS13.0统计软件对数据行χ2检验。
2结果
幕上组：见表1。
表1入院GCS评分对预后的影响（例）
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出血量≤59ml的患者预后较好，≥60ml预后较差，三者预后有显著性差异P<0.05。
幕下组：
按GCS（标准同幕上组）分三组，按血肿量分为10～14ml、15～39ml、≥40ml三组，分别进行GOS、ADL测定，疗效走向与幕上组相同。
3讨论
随着我国和平年代人口老龄化趋势的发展，高血压脑出血的发病率、致残率和死亡率不断升高，已跃居我国三大死因疾病之首；由于现代科技水平的迅猛发展，神经影像学的不断进步，手术器械的日益改进，以及手术经验的逐年积累，为微创神经外科学提供了新的舞台，手术观念、方法同时也发生巨大的变革，在早期诊断、早期手术治疗的基础上，如何正确的选择术式、尤其是手术指征的放宽问题已是新时期国内外专家的共识，本文特别对后者进行重点讨论。
高血压脑出血多为短暂性出血，血肿扩大主要发生在6小时内，尤其是3小时内，且出血可自行停止1，出血点周围局部的脑组织首先受到动脉血流的冲击，产生原发性损害，随之脑内血肿形成，因其占位效应及分解产物对周围脑组织的继发性损害，使正常脑组织坏死，血管周围出血，海绵样变性和水肿等，早期诊断和手术治疗（有手术适应症者）可有效地制止这些改变，因此，也就成为处理本病最基本的原则[2~7]。
手术方式大体分三类，各有其适应症和局限性[8~10]；（1）如单纯血肿粉碎吸引术、神经导航微创血肿清除术或立体定向抽吸术[11]，尽管微创，利用了小骨窗，早期可降低颅内压，但因无法有效止血，且需术后置管引流，以尿激酶等溶解残余血肿，尿激酶用量少时，引流无效，而用量多时，可能诱发出血，因此作为一种急救措施，临时血肿腔减压尚可，但一般应随后开颅进行血肿清除。(2)骨瓣开颅血肿清除术（必要时减压）[11,12]虽然避免了上述缺点，可直视下止血，但损伤较大，家属难以接受，但有可能一般不作为首选。(3)小骨窗开颅血肿清除术（锁孔技术）即微创，又可直视止血，较好地弥补了前两者的不足，优势明显，缺点是对术者的要求较高，需掌握下述要点：（1）骨窗狭小，直径2～2.5cm的颅孔内需容纳2～3个手术器械，因此需有扎实的显微神经外科的手术基础；（2）术中可能会遇到术前未预测到的困难，如颅孔下方正对大脑中动脉分叉部血管等，所以术前需周密设计及精确定位；（3）狭窄的手术视野照明受限，需通过不断地调整显微镜角度予以解决；（4）尤为强调对出血动脉的精确止血，不可过多使用电凝，尽可能减少血肿周围脑组织的损伤，本组患者均采用了这一手术方式。
本组患者手术指征较传统上有所改变，其中包括入院时GCS评分较前增高、血肿量减小，并以之分组，在所有处理措施都相同的情况下，进行术后疗效比较，结果显示幕上各组的近期疗效指标GOS评分和远期疗效ADL评级彼此有显著性差异，幕下组虽然由于病例数量少未进行统计学处理，但疗效走向与前者相同；因此，我们认为手术指征适当放宽是非常必要的，可至GCS评分9分，初次CT扫描显示幕上血肿20ml即可，无需按传统习惯先采用内科保守治疗，在病情发展至患者出现后续性脑损害，甚至深度意识障碍、脑疝时才考虑进行手术治疗，贻误了最佳的手术时机。另外，这种改进不仅能有效地提高治愈率，减少致残率和死亡率，有其显著的临床意义，而且缩短了病程，相关患者的平均住院时间较以往减少了三分之一，住院费用也降低了四分之一，也证明了显著的经济效益及社会意义，是高血压脑出血治疗的发展方向。
参考文献
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