王斌（山西太原市第八人民医院普外科山西太原030012）
【摘要】目的：探讨老年性肠梗阻的诊断与治疗经验。方法：对自2005年至2010年间我院普外科收治的65例老年性肠梗阻临床诊断和治疗资料回顾性分析。结果：65例患者，治愈49例，好转9例，死亡7例。结论：老年性肠梗阻应早期做出正确诊断，制定合理处理措施。
【关键词】老年肠梗阻诊治分析
老年性肠梗阻患者因年龄偏大，身体各个脏器功能减退，多合并内科多种疾病，部分患者即往有手术史，腹部情况较复杂，有时病情发展较快较严重，但临床表现可能并不典型，需要早期做出正确的诊断和处理。我院普外科自2005年至2010年间，共收治老年性肠梗阻65例，现将诊治经验总结如下：
一、临床资料
（一）一般资料：65例老年人肠梗阻，男性40例，女性25例，年龄60-91岁，平均70.5岁。
（二）临床表现：除肠梗阻的主要症状腹痛，呕吐、腹胀、肛门停止排气、排便表现外，腹部可触及肿物25例，腹股沟区可触及肿块7例，近期大便性状，习惯发生改变20例，肛门指诊触及肿块7例，合并其他疾病者37例，共存疾病为慢性支气管炎，阻塞性肺气肿、高血脂症、糖尿病、高血压病、陈旧性心肌梗塞，冠状动脉粥样硬化性心脏病，心律失常，前列腺增生肾功能不全，脑梗塞后遗症。
（三）病因诊断：小肠梗阻11例，结肠、直肠肿瘤40例，嵌顿性腹股沟疝7例，粪块梗阻7例。
（四）治疗方法：非手术治疗12例（其中粪块梗阻7例，粘连性小肠梗阻5例），手术治疗46例(其中粘连松解术6例，嵌顿腹股沟疝手术7例，结直肠手术33例)。本组结直肠肿瘤患者40例，死亡7例，7例死亡老年患者多因高龄，合并症多，多脏器功能不全，手术风险大，家属不同意手术治疗，导致病情恶化。
手术治疗33例，其中右半结肠切除9例，左半结肠切除8例，乙状结肠造口7例，直肠癌经腹阴联合切除7例，结肠侧侧吻合2例。
二、结果
治愈49例，好转9例，死亡7例。
三、讨论
（一）肠梗阻的病因可分为三类：①肠腔外因素（肠粘连、疝、肿瘤）。②肠壁因素（肿瘤水肿等）。③肠腔内堵塞（异物、粪石）。
20世纪初，半数以上的机械性肠梗阻由疝引起，随着择期疝修补术的开展，疝已降为肠梗阻的第三位病因。本院嵌顿疝7例均因患者年龄大，病史长，惧怕手术而延误治疗，导致疝嵌顿，引起肠梗阻，均行手术治疗。
（二）目前腹部手术后粘连已成为肠梗阻的首位原因，占肠梗阻病因60%以上，尤其是盆腔手术手（如妇科手术、阑尾切除术和结直肠手术后）腹部正中切口的手术（如经腹部胃部分或全切除，脾切除术，胆囊切除术，为缓解癌性梗阻施行的手术）。下腹部手术后容易产生粘连性肠梗阻的原因是盆腔小肠更为游离，而上腹部小肠则相对固定。术后粘连性小肠梗阻发生的时间可从术后一个月至术后20年不等，约90%的粘连性不全小肠梗阻可通过保守治疗缓解，但其中50%可能复发。
本组中粘连性小肠梗阻11例，占17%，其中10例有腹部手术史，提示手术后引起肠粘连是主要原因。肿瘤性梗阻排第2位，占61.5%，说明肿瘤性梗阻是老年性肠梗阻的主要原因，20例肿瘤性梗阻主诉近期大便性状及习惯改变，7例指诊触及肿块，所以老年人应常规肛门指诊，检查大便潜血。老年人消化能力减退，长期卧位，易便秘，故粪块梗阻也是老年人常见原因，对这类病人采用灌肠、导泻，促进肠蠕动等措施，肠梗阻多自行缓解。本组病人有7例为便秘导致肠梗阻。
腹部手术后早期肠梗阻为90%是由粘连引起，如果没有全身中毒症状或急腹症体征可考虑保守治疗，87%的患者在2周内会对保守治疗有效。粘连性肠梗阻患者入院后，临床医师应较为准确地判断是否需要手术治疗。腹部螺旋CT，彩超能够帮助判断是否需要立即手术。对于不完全性肠梗阻，可以通过记录水溶性造影剂到达右半结肠的时间来推测非手术治疗能否获得成功，病人诊断小肠梗阻的，留置胃管胃肠减压，吸出胃内容物，皮试阴性后，经鼻胃管注入造影剂，在夹闭胃管30分钟后，进行胃肠减压，在注入泛影葡胺6、12、24、36小时后在放射科拍腹平片或透视，观察造影剂是否到达回盲部以下肠管及各时间点的显影情况。造影剂24小时内到达回盲部及以下肠管，可继续保守治疗，至肠梗阻症状、体征消失，腹立位平片无肠管扩张及液气平面，逐渐恢复饮食，无腹部不适且肛门恢复排气排便视为小肠梗阻治愈。
腹部手术后肠梗阻的非手术治疗，主要包括维持水电解质平衡，胃肠减压，肠外营养支持和生长抑素应用，必要时加用糖皮质激素，除非梗阻肠袢的细菌过度生长或产生盲袢综合症时可短期应用抗生素。[1]
大量消化液在肠腔内积聚将加剧肠壁水肿和肠管扩张，加重内稳态紊乱，使肠功能恢复受到影响。奥曲肽可减少胃肠道分泌，减轻梗阻近端肠腔内消化液淤积，从而减轻肠腔扩张，有利肠壁水肿消退。在全肠外营养基础上使用奥曲肽，可便消化液分泌量减少90%。
无腹部手术史的小肠梗阻通常有腹腔内病因（如内疝、肿瘤、肠旋转不良或转移癌），此类病人应在缓解期进行详细检查，首选检查为腹部CT，本组有1例小肠梗阻为内疝所致。
对于保守治疗有一定效果而又较长期不缓解的亚急性肠梗阻或反复发作的粘连性肠梗阻应手术治疗，这两种情况表明梗阻肠管有明显狭窄，肠内容物通过受阻，长期的保守治疗会延误病情，恶化病人的全身情况。[2]本组有一例65岁胃癌患者，行全胃切除手术后50天出现肠梗阻症状，经鼻留置肠内减压后，腹痛恶心、呕吐症状消失，保守治疗2周仍未排气。38%泛影葡胺80mL口服后造影剂24小时内未能到达结肠，行手术治疗，发现左上腹有一条状粘连带致小肠腔狭窄，行粘连松解术。
在非手术治疗期间，应反复进行腹部体检，腹部X摄片，并与入院X片比较，如果腹痛，腹部压痛，腹胀加剧，或胃肠减压内容物为粪臭味，x线显示梗阻近端小肠扩张加重，或远端小肠积气减少，应考虑手术治疗，手术治疗时应慎重选择手术方式，不宜太复杂。评估粘连性肠管能否分开的可能性除要考虑上次手术操作的复杂程度及腹腔污染等因素外，腹部体征也很有帮助，如腹部较韧，表明腹腔粘连严重，如腹部柔和，则粘连肠管容易分开，通过腹部CT也可了解肠管粘连程度及分开的可能性。
老年性肠梗阻病人，因机体反应差，有些病人虽然已有腹膜炎存在，但腹膜炎的体征都不明显，对于老年人肠梗阻，不应过分强调典型的症状和体征，应该采取积极的态度手术治疗。
（三）约有8%-23%的结直肠癌病人临床表现为不全或完全性肠梗阻，在结肠梗阻病人中约有50%是由癌瘤引起的，梗阻性结直肠癌病人的5年存活率小于20%，明显低于一般的结直肠癌病人。[3]
结肠梗阻的病理类型，右半结肠癌多表现为肿块和溃疡，而左半结肠常为浸润型硬癌，更易引起肠腔狭窄，并且是老年性肠梗阻最常见的病因。
结肠梗阻大多发生在老年人，特别是一些高龄的病人，开始并无症状，起病较缓慢，加之老年人往往合并习惯性便秘，在发生急性肠梗阻前，病人会有一个较长的慢性腹胀病史，有些病人出现便血也常被用“痔出血”来解释，当肠管完全梗阻时，病情突然发生变化。由于病人多为老年人，肿瘤多为晚期，长期的慢性消耗可造成严重的电解质和酸碱平衡失调，一旦出现急性完全性梗阻很容易出现肠穿孔，感染中毒性休克，加大手术风险，死亡率高。
治疗晚期肿瘤造成的肠梗阻，以解除梗阻为主要目的，可行肠造口，肠短路手术，手术范围不宜过大，更不宜过分追求切除肿瘤，以免创伤过大，出现手术并发症。
参考文献
[1]朱维铭、李宁、黎介寿等，术后早期炎性肠梗阻的治疗[j]，中国实用外科杂志，2002，22（4）：219-220。
[2]王元和、阮灿平，肠梗阻手术时机的选择[j]，中国实用外科杂志，2000，20（8）：459。
[3]顾晋.直肠肛门部恶性肿瘤[M]北京，北京大学出版社，2006：25-35。