盐源县人民医院四川凉山615700
【摘要】目的：分析腰硬联合麻醉神经并发症的发生原因，探讨预防措施。方法：2016年9月--2018年1月期间，共选择1428例腰硬联合麻醉患者，回顾性分析患者临床资料，统计神经并发症发生情况，分析其原因，探讨预防措施。结果：本组1428例腰硬联合麻醉患者中，21例出现并发症，发生率为1.47%（21/1428），其中，神经并发症有9例，发生率为0.63%（9/1428），均为短暂性神经综合征。结论：腰硬联合麻醉中，规范操作流程，合理应用麻醉药，可减少神经并发症，提高手术安全性，改善预后。
【关键词】腰硬联合麻醉；神经并发症；发生原因；预防措施
[Abstract]Objective:toanalyzethecausesofneurologicalcomplicationsafterspinalepiduralanesthesiaandtoexplorepreventivemeasures.Methods:September2016--2018yearinJanuaryperiod,atotalof1428casesofcombinedspinalepiduralanesthesiapatientswereretrospectivelyanalyzedtheclinicaldata,theincidenceofneurologicalcomplicationsofstatistics,analysisofitscauses,toexplorepreventivemeasures.Results:thisgroupof1428casesofcombinedspinalepiduralanesthesiapatients,21casesofcomplications,theincidenceratewas1.47%(21/1428),theneurologicalcomplicationsin9cases,theincidenceratewas0.63%(9/1428),5casesoftransientneurologicsyndrome,accountedforConclusion:Inlumbarandepiduralanesthesia,theprocedureofoperation,therationaluseofanestheticdrugscanreducetheneurologicalcomplications,improvethesafetyofoperationandimprovetheprognosis.
[keywords]combinedspinal-epiduralanesthesia;neurocomplications;causes;preventivemeasures
麻醉（anesthesia）是由药物或其他方法所产生的一种中枢神经和（或）周围神经系统的可逆性功能抑制，丧失感觉是该抑制的显著特征，特别是痛觉。麻醉是手术操作的重要环节，直接关系手术效果，其中，腰硬联合麻醉属于新型麻醉方式，结合应用腰麻与硬膜外麻醉。近些年，麻醉技术不断发展，腰硬联合麻醉被广泛用于下肢手术、盆腔手术、腹部手术等，取得了一定成果，但是，腰硬联合麻醉后，患者容易出现各种并发症，如头痛、麻木乏力、脑脊液漏出等，影响术后康复，甚至加重病情。对此，本文以1428例患者为对象，经回顾性分析，探讨研究腰硬联合麻醉神经并发症的发生原因及预防措施，现将相关情况总结报道如下：
1资料及方法
1.1一般资料
2016年9月--2018年1月期间，共选择1428例腰硬联合麻醉患者作为对象，其中，759例男性患者，669例女性患者，最小18岁，最大82岁，平均（45.2±5.03）岁，体重35-87kg，平均（64.1±5.97）kg，麻醉时间60-238min，平均（153.1±34.85）min。1428例患者中，309例行妇产科手术，528例行泌尿外科手术，307例行骨科手术，155例行普外科手术，129例其他手术。纳入标准：（1）1428例患者均接受手术治疗，予以腰硬联合麻醉。（2）无腰硬联合麻醉禁忌症。（3）≥18岁，性别不限。（4）临床资料完整。排除标准：（1）临床资料不完整者。（2）年龄<18岁的患者。（3）腰硬联合麻醉禁忌症患者。（4）合并有严重肝、心、脑、肾、血管系统等疾病的患者。（5）精神疾病患者。
1.2方法
（1）麻醉：腰硬联合麻醉处理，操作如下：于L2-3或L3-4间隙，予以硬膜外穿刺，成功穿刺后，穿刺蛛网膜下腔，溢出脑脊液后，注入8-15mg0.75%布比卡因。术中，根据患者实际情况，适当添加2%利多卡因或0.75%罗哌卡因。
（2）研究方法：回顾性分析本组1428例腰硬联合麻醉患者的临床资料，统计患者神经并发症发生情况，同时，探讨预防干预措施。
2结果
本组1428例腰硬联合麻醉患者中，21例出现并发症，发生率为1.47%（21/1428），其中，神经并发症有9例，发生率为0.63%（9/1428），9例均为短暂性神经综合征。
3讨论
麻醉一词源于希腊文narkosis，顾名思义，麻指麻木麻痹，醉指酒醉昏迷，因此，麻醉指用药物或其他方法促使患者整体或局部暂时性失去感觉，以无痛状态，进行手术治疗。一般情况下，可将麻醉的发展分为三个阶段：（1）第一阶段为古代麻醉发展阶段，即麻醉的发现及萌芽阶段，可追溯至史前时期。（2）第二阶段为近代麻醉发展阶段，即临床麻醉学的形成阶段，始于18世纪。（3）第三阶段为现代麻醉学的发展阶段，始于20世纪50年代，麻醉学朝着现代化方向迈进。临床麻醉、重症监护、急救复苏和疼痛治疗是现代麻醉应用的4个方面。其中，腰硬联合麻醉是临床常用的麻醉方式[1]。
腰硬联合麻醉结合了腰麻与硬膜外麻醉的特点，改善麻醉效果，提升麻醉技术水平，充分发挥腰麻与硬膜外麻醉的优点，弥补了其缺陷。腰硬联合麻醉被称为腰麻“不接触”技术，不仅疗效确切，而且麻醉时间不受限制，局麻药用量小，不易产生中毒现象[2]。关于腰硬联合麻醉，操作的基本步骤如下：（1）摆病人体位同腰麻。（2）取L2-3或L3-4作为穿刺点。（3）无菌操作要求与腰麻或硬膜外阻滞相同。硬膜外成功穿刺后，基于硬膜外穿刺针引导作用下，针内插入25G腰穿针，穿过硬膜外穿刺针口，将蛛网膜刺破，随后退出针芯，可见脑脊液经由针内流出。注入2-3ml局麻药，并将腰穿针退出，借助硬膜外穿刺针，置入硬膜外导管，且将硬膜外穿刺针退出，并用消毒纱布覆盖穿刺点，将导管固定好。取翻身仰卧位，测量腰麻阻滞平面。通过硬膜外导管，注入3-5ml局麻药，5min后，未出现阻滞平面过高征象，便可行手术。手术操作中，根据需要，经由硬膜外导管，适量追加局麻药，维持麻醉效果。（4）轻或重比重局麻药注入至蛛网膜下腔后，需一段时间方可进行硬膜外操作，肢体一侧阻滞阻滞效果会比另一侧差，因此，临床上，联合阻滞时的腰麻一般建议选用等比重局麻药[3]。
腰硬联合麻醉，具有作用完全、起效快的特点，且局麻药追加灵活，被广泛用于临床，但是，麻醉后，容易引起神经系统并发症，轻者表现为异常麻木，重者可出现剧烈疼痛，甚至是运动功能障碍，影响预后效果[4]。穿刺及置管时神经损伤、感染、局麻药毒性作用等多方面因素均可能导致神经并发症，对此，临床上，需积极防治神经并发症。临床上，除了短暂性神经综合征，脊髓神经损伤也是常见神经并发症。
3.1短暂性神经综合征
部分患者腰硬联合麻醉12-36h后，表现出臀部感觉异常，并慢慢扩散至下肢，引起下肢麻木乏力。此类患者经神经反射检查，若结果正常，配合辅助检查，如神经根造影、脊髓造影、CT及磁共振等，排除脊椎肿瘤、硬膜外血肿、脓肿、脊髓损伤、腰椎间盘突出症，提示可能是腰硬联合麻醉引起的神经并发症。关于引起短暂性神经综合征，分析原因，主要包括以下几点：（1）脊麻针穿刺不合理，对马尾神经与脊神经根造成损伤。（2）镇痛泵使用时，注药集中在某一神经根，基于麻醉药物神经毒性影响下，对该神经根产生刺激作用，诱发神经根炎症。（3）镇痛泵应用中，注射局部麻醉药时，浓度偏高，作用时间偏长，引起神经毒性反应，甚至导致马尾综合征。腰硬联合麻醉引起的下肢麻木乏力，有可逆性，数日内，便可缓解。临床医师可通过维生素B修复神经根，给予甘露醇、地塞米松有助于减轻神经根损伤后水肿症状。因镇痛泵注药浓度偏高或时间偏长导致的下肢麻木，在将镇痛泵关闭、拔除后，给予神经根营养支持。
3.2脊髓神经损伤
腰硬联合麻醉后，部分患者可能出现脊髓神经损伤并发症，临床上，以大小便失禁、不完全截瘫、神经根痛、膀胱直肠功能受损、下肢运动麻痹等为主要表现。关于脊髓神经损伤，常见原因有以下几点：（1）硬外针、腰麻针穿刺或者硬膜外导管置入时，对脊髓神经造成损伤。（2）椎管内硬膜外血肿压迫时间>8h。（3）局部麻醉药物浓度偏高，基于神经毒性作用下，损伤无髓鞘的感觉神经纤维，进而永久性损伤运动神经。临床医师可给予促神经生长剂、高压氧、理疗、营养神经根药物等予以治疗，一般情况下，患者身体恢复速度缓慢。
腰硬联合麻醉神经并发症，严重影响患者身心健康，不利于患者康复，影响预后。因此，积极预防干预神经并发症，十分重要。对此，笔者根据实际经验，综合分析腰硬联合麻醉出现神经并发症的原因，提出以下几点预防措施：（1）准确排除禁忌症，一般而言，脊柱畸形、脓毒血症、菌血症、穿刺部位感染患者，不得进行腰硬联合麻醉。（2）根据患者实际情况，严格控制麻醉药物用量，一般情况下，麻醉平面控制在T6内，对于老年患者，可调整至T8内，而对于产妇，可调整至T9-T10区间内。临床上，一般建议先用小剂量麻醉药，麻醉平面确认后，再进行硬膜外麻醉，扩张麻醉平面与深度。（3）硬膜外穿刺进入至硬膜外腔后，避免穿破硬脊膜。（4）腰穿针刺入后，若出现突硬感，且脑脊液顺利抽出，推进立即停止，以免损伤马尾神经。（5）手术操作中，严格坚持无菌操作原则，动作轻柔，规范操作行为，避免感染。（6）麻醉穿刺时，摆好体位，尽量正中位穿刺，以免反复穿刺，避免粗暴穿刺，穿刺针最好带负压管，或者有2ml盐水的玻璃空针，边进针边试阻力是否消失，轻轻、缓慢腰麻针进针、硬膜外置管，一旦出现异感，如触电样疼痛感，进针或置管立即停止，适当调整调整硬膜外穿刺针方向，或者更换穿刺间隙。
综上，多方面因素均可能引起腰硬联合麻醉神经并发症，临床上，需综合分析腰硬联合麻醉神经并发症的原因，根据患者实际情况，结合个体化差异，采取可行的措施，预防处理神经并发症，减轻并发症对患者的影响，确保手术疗效，促使患者早日康复。
【参考文献】：
[1]许凤.预防腰硬联合麻醉并发症的护理配合[J].基层医学论坛,2015,19(02):250+252.
[2]庞晓东.对腰-硬联合麻醉并发症发生的原因和预防措施分析[J].当代医药论丛,2015,13(07):257-259.
[3]李玉志.腰-硬联合麻醉并发症的国内外现状及影响因素探讨[J].中外医疗,2011,30(13):36-37.
[4]程武军.腰硬联合麻醉2400例并发症分析及处理[J].基层医学论坛,2013,17(01):43-44.