俞鸿玲（江苏省高邮市中医医院肿瘤科225600）
【摘要】目的探讨锁骨下深静脉置管的护理。方法严格遵循无菌操作，加强临床护理。结果通过对42例锁骨下深静脉置管化疗患者的护理，保护了外周血管，减少了穿刺痛苦。结论加强锁骨下深静脉置管化疗患者的护理，对延长导管留置时间、减少并发症至关重要。
【关键词】锁骨下深静脉置管化疗患者护理
【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）35-0188-02
肿瘤科患者静脉用药品种多、持续输液时间长，且多种化疗药物对血管产生的刺激性大，锁骨下深静脉置管不仅减轻患者反复穿刺痛苦，保护外周血管，更有利于危重患者的抢救。2011年1月至2013年10月，我科共有42例患者行锁骨下深静脉置管，现将临床资料及护理体会总结如下。
1临床资料
1.1一般资料42例中，男性20例，女性22例；年龄51-60岁18人，61～70岁24人。
1.2材料统一使用益心达公司生产的单腔抗感染中心静脉导管。
2结果
42例患者行锁骨下中心静脉留置管时间4～30天，发生并发症3例，其中与感染有关1例，导管堵塞1例，脱管1例。
3方法
穿刺部位及方法：通常采用锁骨下路进针法,穿刺点位于锁骨中点下缘0.5～1cm处。
①手术前做好患者的心理护理，取得患者和家人的配合，为病人去枕平卧，头偏向一侧，在两肩胛之间脊柱正中垫一小柱形枕，使穿刺侧肩关节尽量下垂，术者站在穿刺部位对侧。从胸锁关节向外三横指处锁骨下缘为进针点。
②颈、胸、肩部碘伏常规皮肤消毒，打开无菌包，戴手套，铺洞巾，抽取1%利多卡因5ml作局部浸润麻醉。
③用5ml注射器抽取生理盐水3～4ml后与穿刺针相连，排尽空气。
④针头与皮肤成30～40°角进针，针梗紧贴锁骨下缘。进针过程中，嘱病人屏气，不要咳嗽，如有咳嗽应停止进针。
⑤进针时，针头向后内上方进针，深度为3～4cm，边进针，边抽回血，见有暗红色血液通畅抽出即停止进针，置入导丝，退出穿刺针，再用扩张器扩张皮下组织退出，最后置入中心静脉导管，深度为12～15cm。
⑥皮肤进针处以75%酒精再次消毒，局部进行固定，可用缝针固定，成功后用一次性贴膜封闭，并交代注意事项。
4护理
4.1置管前与病人进行沟通，做好心理护理，消除其对穿刺及带管的焦虑，并指导在置管后如何防止污染、不慎拔出等。
4.2协助医生置管要严格无菌操作，动作须熟练、规范。置管后，要记录置管外露刻度，及时发现和处理与穿刺有关的变化。
4.3预防感染注意观察穿刺部位周围皮肤有无红肿、渗血、渗液。据报道，引起感染的主要因素是局部穿刺口及中心静脉管道的污染［1］，细菌主要来自皮肤、导管接头、肝素帽等,尤其肝素帽为一重要感染来源［2］。另外，置管途径、置管时间及封管方式亦与感染相关［3］。置管后第一天，我科常规用无菌小方纱加压后，再用3M无菌敷料贴膜粘贴，另在距穿刺处8cm管道处用胶布交叉固定于病人皮肤上。置管第二天，更换3M敷料贴膜。透明敷料较棉质敷料易增加感染机会［4］，换药时沿导管方向由下向上揭去透明敷料［5］。置管处用2.5%安尔碘以穿刺点为中心由里向外消毒皮肤2遍，消毒范围要宽于敷料，直径大于7cm［6］，再贴3M敷料贴膜。以后为隔日一次更换，及时记录。每24小时更换输液器，三通管接头及肝素帽常规消毒后每周更换2次，有血迹或高分子颗粒残留时应及时更换。
4.4预防导管堵塞或输液不畅导管阻塞可能因病人体位不当致导管受压、反折，应及时解除；也可能因长期输注氨基酸、脂肪乳、血制品等，其残余液中的阳离子复合物遗留在导管内使导管冲洗不彻底所致，输注此类药液时要每2-3小时用生理盐水快速冲管,保证通畅。每次输液前用生理盐水20ml冲洗导管，并回抽见回血后方可接上输液。交接班时也需冲管确认导管的通畅。部分患者因频繁呕吐、咳嗽、呃逆致胸腔压力增高，血液返流到导管内，停留时间过长，会引起凝血堵塞导管，应及时用肝素盐水20ml冲管，缓慢边推进边回抽，直至通畅为止，切不可用力冲洗。封管时不要抽回血［7］，正确采用封管技术，严防封管不当造成凝血堵管。输液完毕后先用生理盐水10-20ml冲洗管腔，再用生理盐水100ml加肝素钠1支，抽肝素盐水5ml正压封管后，常规消毒肝素帽，用无菌纱布包好。如不需输液，应每12h封管一次。
4.5预防导管脱出置管成功后用缝线牢靠固定导管于皮肤，连接输液器后，输注的液体不要挂得太高或太远，输液管要保证有一段适合患者活动的长度。更换3M敷料贴膜时要检查导管刻度，每次更换敷贴时应注意避免将导管拔出。搬运病人，更换体位，昏迷或烦躁不安者多易发生。
4.6严格防止空气栓塞对接头处使用的三通接头、连接监测CVP的输液器或肝素帽,发现松动或脱落,立即予无菌操作下更换。输液时注意合理安排液体顺序，及时更换下一组液体，避免因液体输空致空气栓塞。
4.7拔管时的护理导管拔除后，按压穿刺点5-10分钟后再消毒皮肤。凝血功能障碍者需延长按压时间，再覆盖无菌纱布或凡士林纱布于穿刺点上至少保留24-72小时，也可根据导管的留置时间确定。
5常见并发症及分析
5.1因锁骨下穿刺部位解剖复杂，易误伤动脉、胸膜和肺，并发气胸、空气栓塞，术后应加强巡视。
5.2感染中心静脉置管导致感染的发生率相当高。穿刺点局部细菌繁殖并随导管反复移动被带入体内或导管头端，或因输液管道连接处密封不严使病原菌进入。本组42例患者由于严格执行无菌操作，并加强对输液装置，包括输液器、三通管、肝素帽、输液泵及各连接点认真检查，故与感染有关仅1例，发现患者置管处红肿、有脓性分泌物,予拔除。
5.3导管堵塞本组有1例患者发生导管堵塞，阻塞因素与封管、输血制品、输注静脉高营养有关，经用肝素盐水反复冲洗后完全通畅。
5.4脱管有1例患者置管后脱管，可能与导管置入深度不够，缝线固定不牢靠，3M敷料粘贴未加强有关。
6优点
①能够长期留置，通过中心静脉导管频繁使用化疗药或其他刺激性药物、静脉高营养药物等，避免了长期周围静脉输注引起的静脉炎及静脉血栓。
②穿刺导管易于固定，敷料易于保持清洁和更换。
③不影响病人颈部和上肢活动。
④利于置管后护理。
⑤暴露良好，穿刺成功率高。
7结论
锁骨下静脉置管是为肿瘤晚期病人建立良好静脉通道，避免高渗溶液和刺激性大的药物对病人血管的损伤，避免反复穿刺给病人造成的不安和痛苦，容易固定，合并症少，留置时间长。综上所述，锁骨下静脉置管对化疗患者是可行的、安全的。
参考文献
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[3]徐佳美，应波，张红梅，等.血透病人中心静脉置管感染原因分析及护理对策［J］.实用护理杂志，2001，17（11）：22.
[4]张琳西.中央静脉插管感染的发病机理及预防.国外医学护理学分册，1997，16(1)：25.
[5]临床医疗护理常规.北京卫生局编著.2002第11月第一版.第三章.第三节，深静脉穿刺置管术.
[6]姜莹，周颖.ICU中心静脉导管相关性感染的预防与护理进展［J］.护士进修杂志，2008，23（20）：1886-1889.
[7]临床医疗护理常规.北京卫生局编著.2002第11月第一版.第三章.第三节,深静脉穿刺置管术.