(腾冲市人民医院检验科，云南腾冲679100)
【中图分类号】Ｒ９７８【文献标识码】Ａ【文章编号】１５５０－１８６８（２０１６）０４
【摘要】目的了解铜绿假单胞菌感染的临床分布及对抗菌药物的耐药情况，以便更好地指导临床合理用药和控制感染。方法对本院2014年1月至2015年12月从临床各类标本分离的185株铜绿假单胞菌的监测资料进行回顾性分析，主要包括铜绿假单胞菌的分布科室及对15种抗菌药物的耐药情况。结果铜绿假单胞菌在临床中主要以痰液（l41例76.22%）、伤口分泌物(19例10.27%)、脓液(12例6.49%)为主,在临床科室的分布中以神经内科(51例27.57%)、重症医学科（28例15.14%）、呼吸内科（22例11.89%）多见。铜绿假单胞菌对各类抗菌药物耐药率较高，替卡西林、替卡西林/克拉维酸、头孢他啶、氨曲南、妥布霉素耐药率均高于40%。对多粘菌素、阿米卡星、碳青霉烯类药物较敏感。结论加强对铜绿假单胞菌进行规范的连续的耐药监测，及时发现耐药菌株，对临床调整治疗方案，防止多重耐药菌株的播散，预防医院感染的发生。
【关键词】铜绿假单胞菌感染耐药性
铜绿假单胞菌是一种临床常见的条件致病菌，可以引起包括下呼吸道感染、菌血症、泌尿系统感染、呼吸机相关性肺炎在内的各类感染。近年来，铜绿假单胞菌抗药性不断增强，特别是多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌(MDR/PDR-PA)逐年增多,给院内感染控制带来巨大的挑战,已引起临床和微生物工作者的高度关注。本文拟对2014年1月至2015年12月本院患者临床标本中分离出的铜绿假单胞菌的标本来源、临床分布及耐药性特点进行回顾性分析，为医院内感染督导和临床合理用药提供依据，现报道如下。
1资料与方法
1.1菌株来源自2014年1月至2015年12月本院患者的送检标本，主要来源于痰液、伤口分泌物、脓液、尿液等，各类标本的细菌培养、分离及纯化按照《全国临床检验操作规程》第3版进行，最后剔除同一患者不同时间培养出的同一重复菌株后得到185株铜绿假单胞菌。质控菌株为卫生部临检中心的铜绿假单胞菌ATCC27853和大肠埃希菌ATCC25922，定期对所用的培养基、染液、鉴定及药敏试剂进行质控。
1.2培养与鉴定标本按照常规方法接种[1]，分纯的病原菌采用美国BD公司生产的Phoenix100全自动微生物鉴定和药敏分析系统对分离菌株进行鉴定及药敏试验，鉴定药敏卡型号为NMIC/ID-4，药敏结果判定根据美国临床和实验室标准化协会（CLSI）24版进行判读。
2结果
2.1菌株分布185株铜绿假单胞菌临床标本的主要来源为痰、伤口分泌物、脓液为多，分别占76.22%、10.27%、6.49%。在不同标本中的分布情况见表1。
表1185株铜绿假单胞菌标本来源分布情况
2.2科室分布情况铜绿假单胞菌以神经内科、重症医学科、呼吸内科为多，分别为27.57%、15.14%、11.89%，详见表2
表2185株铜绿假单胞菌科室分布情况
2.3耐药性分析在CLSI规定的抗菌药物中，敏感性较好的抗菌药物为多粘菌素、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南，敏感率分别为100%、73.0%、71.9%、64.9%，详见表3。
表3185株铜绿假单胞菌对抗菌药物耐药情况[n(%)]
3.讨论
铜绿假单胞菌广泛分布于水、空气、土壤，以及正常人体皮肤、呼吸道与肠道粘膜中，为条件致病菌。当手术、化疗、放疗、激素治疗等原因使人体抵抗力下降时容易引起感染。可引起烧伤创面感染、肺部感染、泌尿道感染、中耳炎、脑膜炎、败血症等。[2]又因为铜绿假单胞菌具有黏附性强、生长条件低、易繁殖且致病率强，极易引起院内感染。
本文调查结果显示，临床分离铜绿假单胞菌主要标本为痰液，占76.22%，其次是伤口分泌物和脓液，占10.27%和6.49%，是由于铜绿假单胞菌含有多糖荚膜，除抵抗吞噬细胞的吞噬外，多糖层使其易停泊在细胞表面，尤其是囊性纤维化和慢性呼吸道疾病患者的呼吸道及肺泡表面，故与呼吸道感染有关，与文献报道一致。[3]临床科室分布主要集中于神经内科、重症医学科、呼吸内科，分别占27.57%、15.14%、11.89%。同时，在临床实际工作中还发现感染该菌的患者多有其他复杂的基础性疾病，可能是由于患者常年罹患基础疾病，自身免疫低下，呼吸道黏膜防御功能差，以及广谱抗菌药物的使用、长期住院治疗、机械通气使其容易感染该菌及其细菌耐药性的增加。有鉴于此，需进一步加强这些病区病房空气、手术器材、物体表面、导管、医务人员手的采样检测,一旦发现多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌(MDR/PDR-PA)病例,应立即报告临床和感染控制科进行必要的隔离防护,以防止局部播散流行。
随着抗菌药物的广泛应用，刺激了耐药基因的改变和新的耐药基因的产生，多重耐药机制在致病菌中地位愈发突出。铜绿假单胞菌的耐药机制非常复杂，可能是多方面的原因[4:]①对β内酰胺类抗生素，铜绿假单胞菌携带各种β内酰胺酶编码基因，可产生广谱或超广谱β内酰胺酶、Ampc酶、金属β内酰胺酶，可水解不耐酶的青霉素类、第一代、第二代及绝大多数第三代头孢菌素类抗生素，也可水解耐酶的广谱头孢菌素如头孢噻肟、头孢他啶、单酰胺菌素（如氨曲南）等，但对头霉素类如头孢西丁、头孢替坦等相对稳定，且能被克拉维酸、舒巴坦所抑制；也可能是外膜通道蛋白OprD2基因缺失，导致靶位青霉素结合蛋白（PBPS）改变，微孔蛋白的突变及主动外排药物引起耐药。②对氟喹诺酮药物的耐药主要有QRDR基因突变、gyrA基因突变和parC基因突变。③对氨基糖苷类抗生素耐药是因为产生氨基糖苷类修饰酶、细菌16SrRNA基因突变而致。④生物膜的产生，阻止和妨碍抗生素渗入细菌体内。⑤抗菌微生物的不合理使用，导致获得性耐药质粒用其传播。
本次调查结果显示，我院分离的铜绿假单胞菌对多粘菌素、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南的敏感性较高，分别为100.0%、73.0%、71.9%、64.9%。从表3可以看出，除多粘菌素外，其余抗生素均有不同程度的耐药。多粘菌素是发现于多粘类芽孢杆菌培养液中的抗菌性多肽，抗菌谱广，对革兰氏阴性菌作用强，主要用于铜绿假单胞菌及其他假单胞菌引起的创面、尿路及眼、耳、气管等部位感染，也可用于败血症、腹膜炎等，但毒性较大。多粘菌素目前在本院尚未出现耐药株，一方面可能由于我院没有引进此药；另一方面该药在治疗期间很少出现耐药性，与其他抗生素无交叉耐药性有关。氨基糖苷类抗菌药物阿米卡星具有较高的敏感性，可能与使用频率或限制使用有关。由于其具有抗菌药物后效应，易引起耳、肾毒性等不良反应，应联合抗铜绿假单胞菌的β-内酰胺类抗菌药物应用。[5]哌拉西林/他唑巴坦为β-内酰胺酶复合制剂,保持了较好的敏感性。碳青霉烯类抗菌药物因其抗菌谱广，抗菌活性强，能够快速、有效地治疗严重感染，对多数β-内酰胺酶稳定，被认为是治疗铜绿假单胞菌感染最有效的药物之一。[6]近年来,由于外膜蛋白D2缺失、产酶、外排泵、生物膜等耐药机制[7]的产生,铜绿假单胞菌对碳青霉烯类抗生素耐药性上升。
综上所述，铜绿假单胞菌对抗菌药物呈现较为严重的耐药性。因此，临床医生如怀疑患者感染铜绿假单胞菌应尽快送检标本，并根据药敏结果合理使用抗菌药物，避免耐药菌株的产生。同时，临床应高度该菌的感染，缩短患者住院时间、积极治疗基础疾病，提高患者免疫力，合理用药，从而达到控制铜绿假单胞菌的感染率。
参考文献
[1]叶应妩,王毓三,申子瑜.全国临床检验操作规程[M].3版.南京:东南大学出版社,2006:831-833.
[2]周庭银.临床微生物学诊断与图解.[M].2版.上海:上海科学技术出版社.2007:156-157.
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[4]倪语星，洪秀华.细菌耐药性监测与抗感染治疗[M].北京：人民军医出版社，2002:26-45
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[6]张祎博,倪语星.铜绿假单胞菌耐碳青霉烯类抗菌药机制.[J].微生物与感染,2008,3(2):107-110.
[7]刘永芳,吕晓菊.铜绿假单胞菌对碳青霉烯类抗生素的耐药性[J].中国抗生素杂志，2005，30（1）699.