内蒙古民族大学附属医院门诊4楼研究生办公室028000
【摘要】目的探讨在无玻切条件时行人工晶体复位和置换术的可行性和效果。方法回顾性分析18例（18眼）行人工晶体复位和置换术的原因，总结手术方法和注意事项。重点介绍三种手术技巧：1、术中夹持人工晶体后注粘弹剂。2、术中完成前房气液交换。3、在直接检眼镜引导下取出人工晶体。结果术后视力在0.4-0.5者8例，在0.6-0.8者7例，在1.0者3例。术后并发症包括散光6例，后囊膜增厚2例，瞳孔上移5例，黄斑部水肿4例，前房出血3例，早期角膜水肿5例，眼压升高2例。结论人工晶体复位和置换术是治疗人工晶体偏位和脱位的有效方法。
【关键词】白内障；人工晶体；复位术；置换术
【中图分类号】R776.1【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-06-009-02
随着1949年英国医生HaroldRidey首次将人工晶状体（intraocularlens，IOL）植入眼内，从而揭开了IOL植入术的序幕。随着其广泛开展，IOL植入已成为当前治疗白内障最为普遍且最为有效的方法，随之而来的并发症也有所增加。据文献报道，人工晶状体植入后脱位的发病率在0.2％～1.8％[1]人工晶状体脱位与半脱位的并发症也日渐增多，其发生率为0.37％～2.1％[2]。导致患者出现复视，低视力，反复的葡萄膜炎等临床问题。部分患者仅需单纯复位术即可矫正，但大多数患者需行单双襻缝线固定术和置换术后视力明显提高，其并发的复视等症状也随之消失。现将我院收治18例人工晶体复位与置换术的结果报告如下。
资料与方法
1.一般资料
随访1998年2月至2008年12月间，因人工晶体植入术后视力下降伴复视而就诊患者，经查人工晶体偏移或脱位需行人工晶体复位和置换术18例18眼。其中男11例，女7例，年龄48-76岁。人工晶体植入术至行复位和置换术之间的时间间隔为6个月至5年。行人工晶体复位与置换术的原因：人工晶体脱入前房2例，瞳孔夹持2例，日落综合征或人工晶体明显向鼻或颞下方偏位4例。人工晶体部分或全部脱位于前玻璃体腔8例。
2.手术方法
⑴行单纯复位术4例：表麻后，在角膜缘12点位做2mm切口，前房注粘弹剂，将脱入前房或瞳孔夹持的人工晶体旋转，将其襻旋入睫状沟内。冲洗前房内粘弹剂，缩瞳后前房注无菌气泡。常规庆大霉素和地塞米松2ml球结膜下注射或典必舒眼膏涂眼。
⑵单襻缝线固定术4例：①表麻+球旁麻醉，固定上直肌。②做以穹窿部为基底的结膜瓣，在12点位做4×2mm的板层巩膜瓣，在巩膜瓣下做长约4mm的角巩膜缘切口，前房注入粘弹剂。③待人工晶体浮上后，人工晶体与玻璃体间注粘弹剂。④用人工晶体镊夹持光学部将人工晶体下襻置于下约1/2部后囊膜上，同时将上襻夹持置切口处。⑤将上襻用10-0聚丙烯缝线固定缝合于12点位睫状沟内，线节埋藏于巩膜瓣下。⑥冲洗前房内粘弹剂，剪除渗出物及脱入前房内玻璃体。⑦结节缝合球结膜瓣1针，缩瞳前房注入无菌气泡。⑧常规球结膜下注射庆大霉素和地塞米松2ml或典必舒眼膏涂眼。
⑶人工晶体置换术8例：①表麻+球旁+面神经阻滞麻醉，在角膜缘6点位和12点位做以穹窿为基底的结膜瓣，在6点位做2×2mm的板层巩膜瓣。②上直肌固定缝线，在12点位做6×2mm的深层隧道巩膜瓣。③在巩膜瓣下做4mm的切口，人工晶体上浮时用镊子夹持襻或光学部后，前房和复平的人工晶体与玻璃体间注粘弹剂。④在巩膜瓣下双侧扩大切口至7mm取出人工晶体。（3例因人工晶体未上浮显微镜下找不到其襻和光学部，在直接检眼引导下用相同方法取出）。⑤剪除脱入前房渗出物和玻璃体，结节缝合巩膜瓣1针。⑥前房注入无菌气泡观察5-10分钟，前房注粘弹剂，拆除巩膜瓣缝线。⑦采用常规双襻缝线固定法将要置换的人工晶体植入睫状沟内，上下襻缝线均埋藏于巩膜瓣下。
⑧冲吸前房内粘弹剂，缩瞳前房注入无菌气泡。⑨结节缝合6点位结膜瓣1针，12点位结膜瓣2针。⑩庆大霉素和地塞米松2ml球结膜下注射或典必舒眼膏涂眼。
3.观察项目
总结归纳人工晶体复位术和置换术的原因，探讨在无玻切条件下所选择的手术方法及手术技巧，观察术后患者视力和并发症的发生情况。术后随访时间2周-12个月。
结果
1.视力：18例人工晶体复位术和置换术后视力明显提高，复视、畏光、流泪等症状消失。
视力由术前指数-0.04提高到0.4-0.5者8例；视力由术前0.06-0.1提高到0.6-0.8者7例；
视力由术前0.2-0.3提高到1.0者3例。
2.术中并发症：因手术切口小和襻与周围组织粘连分离不充分，致取人工晶体时夹持襻断离2例；置换术中缝线固定人工晶体时，虹膜12点位根部出血2例；分离人工晶体与周围组织粘连时，原后囊膜裂口增大，玻璃体脱入前房3例，其中1例人工晶体下襻和光学部坠入玻璃体腔，上襻在前房内上下浮动。
3.术后并发症：药物治疗的并发症：早期角膜水肿5例。黄斑部水肿1例，前房出血3例，眼压升高2例；手术治疗的并发症：后囊膜混浊增厚2例经激光治疗好转。前房内和人工晶体与玻璃体间界清的棉絮状混浊物各1例，经吸出术后确认为粘弹剂残留所致。
4.手术缺陷性并发症：瞳孔上移4例，一是未将嵌顿于角巩膜缘玻璃体行玻切手术，二是均不能恢复瞳孔形态。术后散光6例，框架眼镜和接触镜均不能矫治。一原因与上部虹膜与玻璃体粘连有关，另一原因与上部虹膜与玻璃体粘连有关。
随访期间未发生人工晶体偏位和视网膜脱离及角膜失代偿等严重的并发症。复视、畏光、流泪等症状消失。
讨论
近年来白内障手术有了长足的改进和提高，但是随着手术量的不断增多，各种手术并发症也相应增加，如人工晶体偏位导致的术后复视和视力低下等。更为严重的是人工晶体脱入玻璃体腔内，需行玻切术[3-4]，提高患者视力、消除视觉紊乱的症状，预防视网膜脱离等严重的并发症。多数并发症只需保守治疗就能取得满意效果。而有些严重并发症则只能将IOL取出才能阻止病情继续加重，最终挽救视力。IOL取出是治疗IOL植入术后某些严重并发症的最后解救措施[5]。但因患者由于各种原因无条件行玻切手术，为解决这一难题，现将我们为18例患者行复位术和置换术的经验和教训做以下几方面总结。
一、IOL脱位与半脱位可以发生于术中到术后14年之间[6]，因IOL脱位的程度不同而症状各异。在不伴有其他严重并发症时，可出现视力下降、单眼复视、眩光、虹视、视力不稳定、对光线敏感、幻影等症状。本组患者发生在6个月至5年之间。检查发现IOL部分或全部远离瞳孔光学区，严重时IOL脱入玻璃体腔。IOL脱位还可引起虹膜炎、继发性青光眼、脉络膜出血、视网膜脱离、黄斑水肿等并发症，患者出现不同程度的视力下降，若视网膜脱离累及黄斑区，可严重影响视力[7]。
1、IOL脱位与半脱位的原因：①手术操作不当，是引起IOL脱位的主要原因。包括前囊膜不连续、边缘粗糙，后囊膜撕裂，玻璃体疝出，IOL植入位置不当等[8-9]。晶状体悬韧带断裂可使IOL发生脱位，多为囊袋内脱位[10]。②IOL本身的质量因素，IOL可发生自发性襻断裂[11]。③晶状体囊膜异常，也可导致IOL异位。④手术、先天发育、后天蜕变、Nd：YAG激光囊膜切开、囊膜收缩等各种因素均可导致晶状体囊膜的不完整，脆弱，不能很好地支撑IOL[12]。其他原因还包括外伤和缝线降解等。本组患者IOL脱位的原因主要是手术操作不当，尤其是老年白内障术后早期发生的半脱位，与晶体前囊口过大、后囊膜破裂、玻璃体脱出、人工晶体植入位置不当有关。IOL脱入玻璃体腔的患者，晶体后囊均有较大的破口，而勉强植入人工晶体。
2、IOL脱位的处理：主要依据IOL脱位的程度，临床表现，并发症，术者的经验，患者的视力需要和所用操作可能带来的并发症及危险性等选择相应的处理方法，包括观察，保守治疗、IOL复位、取出和置换术[8.13]。
人工晶体置换术应用于临床以来，虽取得了良好的手术效果[14]，但我们认为该手术仍为高难度手术，人工晶体取出过程绝不是与植入晶体相反的手术[15]，术者应该做好充分的术前思想和技术准备。
3、术中注意事项：注意保护角膜内皮及晶体后囊膜，术中将粘弹剂注入前房、晶体表面及晶体与后囊膜之间，防止角膜内皮细胞过度丢失及晶体后囊膜破裂和玻璃体溢出。术中不必强求IOL的完整取出，IOL与周围组织粘连应尽量分离，不可强行拉出IOL，以免玻璃体脱出及视网膜脱离等并发症的出现。若IOL与组织粘连太紧，分离困难，可行断袢，并且使残留袢尽量短些。
二、手术原因和术式选择：
1、手术原因和术式对于人工晶体脱位、半脱位或偏中心的患者，可采用多种处理方法，包括人工晶体旋转复位术、缝线固定术和置换术[16]。2、医师和术式选择：人工晶体缝线固定术和置换术是高难度手术。手术医师应具备在复杂情况下行人工晶体植入的技能。手术方法的选择应依据手术医师的经验和手术的基本原则来决策。我们遵循的原则是：（1）后囊膜完整或有小的裂口者行单纯复位术。（2）后囊膜缺损范围在1/2象限以内者行单襻缝线固定术。（3）后囊膜缺损范围在1/2象限以上者行双襻缝线置换术。
三、术前准备和检查
人工晶体缝线固定术和置换术，术中需将人工晶体取出，在植入后缝线固定，其操作较复杂。因此，手术前应作充分的准备工作。术前常规行视力、眼前段、眼底及B超检查外，对脱入玻璃体腔内人工晶体行超声生物显微镜检查，用此项检查判断人工晶体与周围组织粘连情况，可作为手术参考和判断手术预后的依据[17]。如粘连较明显应选择玻切手术，预防视网膜脱离这一严重并发症的发生。在不具备UBM和玻切条件时期，对脱入玻璃体腔内的人工晶体，术前我们采用体位法（卧位下颌上抬头顶部低位反复移动），用直接检眼镜观察人工晶体的移动情况来判断其与周围组织粘连程度。另一目的是在患者卧位时观察人工晶体位置，确定能清晰查见人工晶体时直接检眼镜的度数，以备在术中准确直接检眼镜引导下，夹持到人工晶体襻或光学部将其脱入前房。
四、手术技巧和注意事项
1、做12点位深层隧道巩膜瓣和6点位巩膜瓣，术中将襻缝线埋藏在瓣间。巩膜瓣不缝合，结膜瓣缝合。术后眼表无缝线存在和排斥反应。
2、术中在显微镜和直接检眼镜引导下，在切口后先夹持住人工晶体襻和光学部，同时前房注粘弹剂，将人工晶体拖入前房并复平后，向人工晶体与玻璃体间注粘弹剂。这一系列手术技巧的目标：①预防打开切口后即注粘弹剂导致人工晶体移位或再坠入玻璃体腔。②确保术中维持前房深度，保护角膜内皮细胞。③维持玻璃体对视网膜支撑作用，预防视网膜脱离的发生。④有助于人工晶体与玻璃体分离和取出。⑤在无玻切和前置镜条件下可完成玻璃体腔内人工晶体取出。
3、术中完成前房气液交换，在完成人工晶体取出和前房内渗出玻璃体剪除后，前房注无菌气泡观察5-10分钟。其目的是避免前房内残留玻璃体与粘弹剂混合在一起，并希望充满前后房间隙内气泡向后压复玻璃体。再向前房注粘弹剂同时放出气泡，使前房内粘弹剂与玻璃体间形成一界面，易于吸出粘弹剂，同时还能减少将玻璃体再次吸入前房。
4、术中应充分分离人工晶体与周围组织的粘连后取出，应提出的是分离襻部粘连时，应更加慎重，必要时用囊膜剪将机化膜剪除。术中切不可强行拉出人工晶体襻，手术切口也要大小适宜。本文2例襻折断系分离不充分和切口太小所致。
综上所述，人工晶状体脱位临床表现复杂，没有固定的手术摸式，需灵活选择符合具体病情的相应术式，获得满意的治疗效果，提高病人的视力。我们认为，在无玻切条件下，只要用心做好术前检查和准备工作。术中熟练应用小切口下分离并取出人工晶状体的技术，并注意维持玻璃体对视网膜的支撑和前房深度。掌握直接检眼镜引导下取出人工晶体的技巧。具备在复杂条件下行人工晶体植入技术的医师，能够完成人工晶体复位术和置换术。
参考文献：
[1]刘武．后房型人工晶体脱位[J]．国外医学眼科学分册，1994，18：139．
[2]陈珊娜，洪荣照，郑丽梅．人工晶状体异位的相关因素分析与治疗[J]．眼科，2004，13（4）：236—238．
[3]MelloMOJr，ScottIU，SmiddyWE，etal.Surgicallenses[J]．Ophthalmology，2000，107：62－67.
[4]卢奕，褚仁远，周行涛，等.晶状体玻璃体切除联合人工晶体植入三联或多联手术[J]．中华眼科杂志，2000，36（2）：98－99.
[5]谢立信．人工植入学[M]．人民卫生出版社，1998：240．
[6]PriceMO，PriceFWJr，WemarL，etal．Latedislocationofsecleral—suturedposteriorchamberintraocularlenses[J]J．CataractRefractSurg，2005，31（7）：1320—1326.
[7]HesseY，spraulCW，BrucknerKA，eta1．In—the—bagdislocationofahydrophilicacrylicintraocularlens[J].JCataractRefractSurg，2003，29（4）：848—851．
[8]Parmar，DipakN，Frcophth，eta1．VitreoretinalManagementOfPosteriorlyDislocatedPlateHapticSiliconeIntrocularLenses[J]．Retina，2002；22（2）：169—175．
[9]郝燕生．后房型人工晶状体脱位于前玻璃体腔的原因及其处理方法[J]．中华眼科杂志，2003，39（4）：228—230．
[10]GrossJG，KokameGT，WeinbergDv，eta1．In—the—bagintraocularlensdislocation[J]．AmJOphthalmol，2005，139（5）：952—953．
[11]PorYM，Mrcsed，CheeSP，etaI．Spontaneousdisinsertionofamultipiecefoldableacrylicintraocularlenshaptic3and12monthsafterimplantation[J]．JCataratRefractsurg，2004，30（5）：1139一1142．
[12]ShankarJ，HalliwellM．spontaneousposteriordislocationofanintraocularlensaspopillaryblockglaucoma[J]．JCataractRefractsurg，2003，29（2）：410—411．
[13]何守志，王风翔，李朝辉．脱位人工晶状体的手术处理[J]．眼科研究，2003，21（2）：191—192．
[14]MamalisN，SpencerTs.Complicationsoffoldableintraocularlensesrequiringexplantationorsecondaryintervention_2000Surveyupdate[J]．JCataractRefractSurg，2001，27（8）：1310－1317.
[15]黄又莉，等．人工晶体摘除的临床分析[J]．中国实用眼科杂志，2003，21（1）：47．
[16]PantonRW，SulewskiME，ParkerJS，etal.Surgicalmanagementofsubluxedposterior-chamberintraocularlenses[J]．ArchOphthalmol，1993，111：919－926.
[17]SinskeyRM，AminP，StoppelJO.Indicationsforandnesultsofalargeseriesofintraocularlensexchanges[J]．JCataractRefractSurg，1993，19：68－71.
作者简介：张秋丽内蒙古民族大学附属医院眼科内蒙古通辽市028000
通信作者：张秋丽内蒙古民族大学附属医院眼科内蒙古通辽市028000Email：qiu_lizhang@126.com